۲-۳-۳-۲ همه گیری اختلال وحشت زدگی
اگرچه علت اختلال وحشت زدگی و حمله های وحشت زدگی مرتبط با آن نامعلوم می باشد، اما برخی از عوامل زمینه ساز برای تحول و گسترش حمله های وحشت زدگی مورد شناسایی قرار گرفته اند. شروع حمله های وحشت زدگی در سالهای آخر نوجوانی و ابتدای بزرگسالی به وقوع می پیوندد و زنان دو برابر مردان حمله های بازگشت کننده را گزارش داده اند( جانسون^[۷۹] و شیخار^[۸۰]، ۲۰۱۲). در جمعیت عمومی، همه گیری ۱۲ ماهه اختلال وحشت زدگی در ایلات متحده و چند کشور اروپایی، تقریبا ۲%تا ۳% در نوجوانان و بزرگسالان تخمین زده شده است. در ایالات متحده به طور معنادار میزان پایین تر اختلال وحشت زدگی میان لاتینی ها، آفریقایی آمریکایی ها، سیاه های کاراییبی و آسیایی آمریکایی ها وجود داشت و در مقابل سفیدهای غیر لاتینی، آمریکایی هندی ها، به طور معنادار میزان بالاتری از این اختلال را دارند. پایین ترین تخمین ها را کشورهای آسیایی، آفریقایی، و آمریکای لاتین بین ۰٫۱% تا۰٫۸% داشته اند. زنان در مقایسه با مردان با نسبت حدودا ۲:۱ از نظر فراوانی این اختلال را دارا می باشند. تفاوت های جنسیتی در نوجوانی دیده می شود و همچنین قبل ۱۴ سالگی نیز دیده می شود. اگرچه حمله های وحشت زدگی در کودکان نیز اتفاق می افتد، همه گیری کلی اختلال وحشت زدگی قبل از ۱۴ سال پایین است(۰٫۴%>). میزان اختلال وحشت زدگی افزایش تدریجی در نوجوانان به ویژه در زنان را نشان می دهد و احتمالا با شروع سن بلوغ ادامه می یابد و در بزرگسالی به اوج خود می رسد. میزان همه گیری در افراد سالمند کاهش می یابد( همه گیری ۰٫۷% برای بزرگسالان بالای۶۴ سال) (DSM-5,2013).

۳-۳-۳-۲ مسایل تشخیصی مرتبط با فرهنگ
میزان ترس درباره علایم ذهنی و جسمی اضطراب، در فرهنگ های مختلف متفاوت است و ممکن است بر میزان حمله های وحشت زدگی و اختلال وحشت زدگی تاثیر بگذارد. همچنین، انتظارات فرهنگی ممکن است طبقه بندی حمله های وحشت زدگی را به عنوان قابل انتظار و یا غیر قابل انتظار تحت تاثیر قرار بدهد(DSM-5,2013).
۴-۳-۳-۲ پیامدهای عملکردی اختلال وحشت زدگی
اختلال وحشت زدگی یک شرایط خطرناک و ناتوان کننده است که توسط اضطراب شدید و ناگهانی با برانگیختگی جسمانی و عوامل شناختی مرتبط با ترس مشخص می شود(پیلکی^[۸۱]، آرنتوف^[۸۲]، مک کی^[۸۳]، ۲۰۱۱). اختلال وحشت زدگی با سطح بالاتر ناتوانی های اجتماعی، شغلی، جسمانی؛ هزینه های قابل توجه اقتصادی؛ و تعداد بالاتر ملاقات های پزشکی بین افراد با اختلال های اضطرابی؛ مرتبط است و در صورتی که اختلال وحشت زدگی با گذرهراسی همراه باشد، تاثیرات آن بیشتر است. افراد با اختلال وحشت زدگی با فراوانی بیشتری از مدرسه یا کار برای ملاقات های پزشکی غیبت می کنند که ممکن است منجر به از دست دادن کار یا اخراج از مدرسه بشود. در سالمندان، ممکن است آشفتگی در وظایف مراقبتی یا فعالیت های داوطلبانه باشد. حمله های وحشت زدگی با علایم کامل معمولا نسبت به حمله های با علایم محدود با مسایل بیمارشناختی بیشتری همراه است( از جمله استفاده از خدمات مراقبتی بیشتر، ناتوانی بیشتر، کیفیت زندگی ضعیف تر) (DSM-5,2013).
۵-۳-۳-۲ تصریح کننده حمله وحشت زدگی
توجه: علایمی به منظور شناسایی حمله وحشت زدگی ارائه داده شده است؛ با این وجود، حمله وحشت زدگی یک اختلال روانی نیست و کد نمی گیرد. حمله وحشت زدگی در بافت هرکدام از اختلال های اضطرابی و نیز سایر اختلال های روانی( از جمله اختلال های افسردگی، اختلال فشار روانی پس از حادثه، اختلال های مصرف مواد) و نیز برخی از شرایط پزشکی( از جمله بیماری های قلبی، تنفسی، معده ای روده ای) اتفاق می افتد. زمانی که بروز حمله وحشت زدگی مورد شناسایی قرار گرفت، باید به عنوان تصریح کننده در نظر گرفته شود( همانند اختلال فشار روانی پس از سانحه با حمله وحشت زدگی). برای اختلال وحشت زدگی، بروز اختلال وحشت زدگی در حوزه معیارهای اختلال در نظر گرفته می شود و به عنوان یک تصریح کننده استفاده نمی شود(DSM-5,2013).
حمله وحشتزدگی موج ناگهانی ترس یا ناراحتی شدید که ظرف چند ثانیه به اوج می رسد، و در این مدت چهار(یا بیشتر) از علایم ذیل وجود دارد:
توجه: موج ناگهانی ممکن است در حالت آرامش یا اضطرابی اتفاق بیفتد.
۱٫تپش قلب یا افزایش ضربان قلب

• تعریق

• لرزش

• حساسیت نسبت به کوتاهی تنفس یا خفگی

• احساس خفگی

• درد یا ناراحتی در قفسه سینه

• حالت تهوع یا اختلال در دستگاه معده ای روده ای

• احساس سرگیجه، لرزش، گیجی و یا ضعف وغش

• احساس سرما یا گرما

• نابهانجاری های بساوشی( بی حسی یا سوزش و خارش)

• واقعیت زدایی^[۸۴]( احساس غیرواقعی بودن) زوال شخصیت^[۸۵]( جدا بودن از خود)

• ترس از دست دادن کنترل یا “دیوانه شدن”

• ترس از مردن

توجه: علایم ویژه فرهنگی( از جمله زنگ زدن گوش، سردرد، درد در گردن، جیغ و گریه غیر قابل کنترل) ممکن است دیده شود. این علایم نباید به عنوان یکی از چهار علامت موردنیاز در نظر گرفته شود(DSM-5,2013).
۶-۳-۳-۲ ویژگی های تشخیصی حمله های وحشت زدگی
ویژگی ضروری حمله وحشت زدگی یک موج ناگهانی ترس و ناراحتی شدید که در مدت چند دقیقه به اوج می رسد و در طول ان مدت چهار یا بیشتر از ۱۳ علامت جسمانی و شناختی اتفاق می افتد. یازده علامت از ۱۳ علامت مطرح شده، جسمانی هستند( همانند حالت تهوع، تعریق) و دو مورد آن شناختی می باشد( ترس از دست دادن کنترل یا دیوانه شدن، ترس از مرگ). تر از دیوانه شدن معمولا بین افراد با حمله های وحشت زدگی مصطلح است و یک اصطلاح تشخیصی محسوب نمی شود. اصطلاح در “چند دقیقه” به معنای مدت تنها چند دقیقه کوتاه است که حمله به اوج خود میرسد(DSM-5,2013). حمله های وحشت زدگی از هم جدا هستند و خاصیتی ناگهانی و شروع سریع آنها، این اختلال ها را از برانگیختگی تدریجی اضطرابی متمایز می سازد(بارلو، ۲۰۰۸). حمله وحشت زدگی می تواند هم در حالت آرمیده و هم در حالت اضطرابی به اوج خود می رسد، و اوج حمله مستقل از هرگونه اضطراب می باشد. به این معنا که شروع حمله وحشت زدگی نقطه ای است که رد آن افزایش ناگهانی ناراحتی وجود دارد، به جای اینکه نقطه ای باشد که اضطراب از آنجا آغاز و گسترش پیدا کند. به همین ترتیب، حمله وحشت زدگی می تواند به حالت اضطرابی یا آرمیده برگشت کند و یا ممکن است دوباره به اوج برگردد.حمله وحشت زدگی از اضطراب پیش رونده به وسیله مدت زمان اوج شدت ناراحتی که در مدت چند دقیقه اتفاق می افتد، ماهیت گسسته، و شدت بیشترش، متمایز می شود. حمله هایی که تمام معیارها را دارد اما کمتر از چهار علامت جسمانی و شناختی دارد به عنوان حملات با علایم محدود^[۸۶] مطرح می شوند(DSM-5,2013).
۷-۳-۳-۲ همه گیری حمله های وحشت زدگی
تقریبا %۲۸ از آمریکایی ها حمله های وحشت زدگی را در برخی از دوره های زندگی شان تجربه می کنند و حدود %۲۳ حمله های وحشت زدگی را بدون وجود ملاک های لازم برای اختلال وحشت زدگی تجربه می کنند( ساندرلند^[۸۷] و همکاران، ۲۰۱۲). در زمینه یابی ملی همبودی(NCS-R) همه گیری تمام عمر اختلال وحشت زدگی %۴٫۷ و همه گیری ۱۲ ماهه آن %۲٫۸ بوده است. تجربه حمله های وحشت زدگی از اختلال وحشت زدگی جدا می باشد و در جمعیت عمومی بسیار معمول می باشد. در NCS-R همه گیری تمام عمر حمله های وحشت زدگی %۲۲٫۷ و همه گیری ۱۲ ماهه آن %۱۱٫۵ بوده است( توول^[۸۸] و همکاران، ۲۰۰۹). در جمعیت عمومی، همه گیری ۱۲ ماهه حمله های وحشت زدگی در ایالات متحده ۱۱٫۲% در بزرگسالان بوده است. همه گیری ۱۲ ماهه در بین آفریقایی آمریکایی ها، آسیایی آمریکایی ها، و لاتینی ها، به طور معنادار تفاوتی ندارد. همه گیری کمتر از ۱۲ ماه در کشورهای اروپایی بین ۲٫۷% تا ۳٫۳% بوده است. زنان فراوانی بیشتری نسبت به مردان داشتند، اگرچه این تفاوت جنسیتی بیشتر برای اختلال وحشت زدگی مشخص است. حمله های وحشت زدگی می تواند در کودکان نیز اتفاق بیفتد اما معمولا تا سن بلوغ نادر است و از این زمان میزان همه گیری افزایش می یابد. میزان همه گیری در سالمندان کاهش می یابد(DSM-5,2013).
۸-۳-۳-۲ پیامدهای عملکردی حمله های وحشت زدگی
افرادی که حمله های وحشت زدگی را بدون ملاک های تشخیصی کامل برای اختلال وحشت زدگی یا گذرهراسی، تجربه می کنند، سطح بالاتری از اختلال در عملکرد، پریشانی، همبودی با بیماری ها و استفاده از خدمات سلامت را در مقایسه با افرادی که هرگز حمله ای را تجربه نکرده اند، دارند. در نتیجه، محققان نتیجه گرفته اند که حمله های وحشت زدگی عامل خطر غیر اختصاصی^[۸۹] برای آسیب شناسی روانی است و شدت و فراوانمی حمله ها ممکن است شروع دیگر اختلال های اضطرابی و خلقی را پیش بینی کند (ساندرلند و همکاران، ۲۰۱۲). به طور کلی، افراد با اختلال وحشت زدگی، بیشتر از سایر افراد بی نظمی های ضربان قلب را در غیاب بی نظمی واقعی، گزارش کنند. اضطراب برجسته درباره علایم برانگیختگی های خودمختار، منجر می شود افراد مشکلات قلبی را بدون اینکه وجود واقعی داشته باشند، دریافت کنند(بارلو، ۲۰۰۸). در بافت بروز همزمان اختلال های روانی، از جمله اختلال های اضطرابی، اختلال افسردگی، اختلال دوقطبی، اختلال های مصرف مواد، اختلال های سایکوتیک، و اختلال های شخصیت، حمله های وحشت زدگی با افزایش شدت علایم، میزان بالاتر هم بودی و گرایش خودکشی، پاسخ ضعیف تر به درمان، مرتبط است(DSM-5,2013).
۴-۳-۲ اختلال گذر هراسی
۱-۴-۳-۲ ویژگی های تشخیصی اختلال گذر هراسی بر مبنای ملاک های تشخیصی DSM-5
ویژگی ضروری برای گذرهراسی ترس یا اضطراب شدید و مشخص که در مواجه با طیف گسترده ای از موقعیت ها، برانگیخته می شود (ملاک الف). تشخیص نیازمند وقوع علایم در حداقل دو موقعیت از پنج موقعیت ذیل است: ۱)استفاده از حمل ونقل عمومی (از جمله اتومبیل، اتوبوس، قطار، کشتی، هواپیما. ۲)بودن در مکان های باز( از جمله قطعه های پارکینگ، بازار، پل ها). ۳) بودن در مکان های محصور (از جمله فروشگاه ها، سالن تئاتر یا سینما). ۴) در صف قرار گرفتن یا در مکان شلوغ بودن. هنگامی که ترس و اضطراب در اینگونه موقعیت ها بروز پیدا کرد، افراد به طور معمول فکر می کنند که ممکن است برخی حوادت ناگوار اتفاق افتد (ملاک ب). افراد اغلب فکر می کنند زمانی که علایم شبه وحشت زدگی یا دیگر علایم ناتوان کننده یا خجالت آور اتفاق بیفتد، گریز از این موقعیت ها دشوار است (مانند نمی توانم از این جا خلاص شوم) یا اینکه ممکن است کمک در دسترس نباشد (مانند کسی نیست که به من کمک کند). “علایم شبه وحشت زدگی^[۹۰]” به هر کدام از ۱۳ علامت تشخیصی برای حمله های وحشت زدگی اطلاق می شود، از جمله سرگیجه، ضعف و ترس از مردن. “دیگر علایم ناتوان کننده و شرم آور” شامل علایمی از جمله استفراغ، علایم معده ای روده ای می باشد.
مقدار ترس تجربه شده در مجاورت با موقعیت مورد ترس، متفاوت باشد و ممکن است در وضعیت انتظار موقعیت هراس آور یا مواجهه واقعی با موقعیت گذرهراسی اتفاق بیفتد. همچنین، ترس و یا اضطراب ممکن است به شکل حمله وحشت زدگی با علایم کامل باشد (به صورت حمله وحشت زدگی قابل انتظار). ترس و اضطراب هرزمان که فرد با در تماس با موقعیت هراس اور قرار می گیرد، برانگیخته می شود (ملاک ج). اگرچه افرادی که گاهی در موقعیت گذرهراسی دچار اضطراب می شوند (به طور مثال تنها یک بار از پنج دفعه ای که در صف می ایستد مضطرب می شود) به عنوان گذر هراسی تشخیص داده نمی شود. افراد به طور فعال از موقعیت ها اجتناب می کنند یا اگر توانایی اجتناب از آن را نداشته باشد، موقعیت ترس و اضطراب بسیاری را در وی برمی انگیزد (ملاک د). اغلب هنگامی که یک نفر فرد را همراهی می کند از جمله همسر یا دوست، بهتر می تواند با موقعیت های ترس آور مواجهه شود.
ترس، اضطراب یا اجتناب باید بدون تناسب با خطر واقعی است که موقعیت گذرهراسی و بافت اجتماعی فرهنگی دارد (ملاک ه). تمایز معنادار بالینی بین ترس های گذر هراسی و ترس های معقول (از جمله ترک خانه در یک روز طوفانی) یا موقعیت های خطرناک (مانند استفاده از حمل ونقل عمومی در محیط با جرائم بالا) بنا به دلایلی بسیار مهم می باشد. اول، قضاوت درباره اجتناب بدون توجه به بافت فرهنگی و اجتنابی فرهنگی ممکن است دشوار باشد (به طور مثال از نظر فرهنگی اجتماعی برای زنان متعصب مسلمان در مناطق خاصی از جهان، پذیرفته شده است که از تنها خارج شدن از خانه اجتناب کنند، و بنابراین این قبیل اجتناب ها نباید به عنوان گذرهراسی تشخیص داده شود). دوم، سالمندان اغلب ترس هایشان را به مسایل سالمندی بیش مربوط می دانند و کمتر علاقه دارند که آنها را به عنوان بدون تناسب با خطر واقعی قضاوت کنند. سوم افراد با گذر هراسی معمولا خطر را در رابطه با علایم شبه وحشت زدگی یا دیگر علایم بدنی، بیش تخمین می زنند. گذر هراسی باید در صورتی تشخیص داده شود که ترس، اضطراب و اجتناب به طور مداوم باشد(ملاک و) و نیز از نظر بالینی اختلال و آشفتگی معناداری در موقعیت اجتماعی، شغلی و دیگر حوزه های مهم عملکرد ایجاد کند(ملاک ز). طول مدت “حداقل ۶ ماه و بیشتر"، به منظور مستثنی کردن افراد با مشکلات کوتاه مدت و گذرا است. با این وجود ملاک طول مدت به عنوان یک راهنمایی کلی در نظرگرفته می شود و مجاز به درجاتی از انعطاف می باشد.

جدول ۴-۲: ملاک های تشخیصی DSM-5 برای اختلال گذر هراسی

الف) ترس و اضطراب مشخص درباره دو ( یا بیشتر) از موقعیت های ذیل:
۱٫ استفاده از حمل ونقل عمومی( از جمله اتومبیل، اتوبوس، قطار، کشتی، هواپیما)
۲٫ بودن در مکان های باز( از جمله قطعه های پارکینگ، بازار، پل ها)
۳٫ بودن در مکان های محصور( از جمله فروشگاه ها، سالن تئاتر یا سینما)
۴٫ در صف قرار گرفتن یا در مکان شلوغ بودن