به طوری که در طی شش ماه اول،این مرکز حدود ۶۰۰ ماموریت داشت و پس از آن در عرض دو سال در اکثر مراکز استانهای کشور نیز پایگاه های اورژانس احداث گردید وتا سال ۱۳۵۷ حدود ۷۰۰ تکنسین فوریتهای پزشکی به استخدام وزارت بهداری در آمدند.مرکز فوریتهای پزشکی استان گیلان نیز در آذر ماه ۱۳۵۵ با احداث ۳ پایگاه در رشت،انزلی،لاهیجان ومنجیل شروع به فعالیت نمود و بتدریج به تعداد۲۹ پایگاه جاده ای و ۲۳ پایگاه شهری افزایش یافت.(۴۵)تا جائیکه امروزه، دسترسی به این سیستم جامع و هماهنگ برای همه ی شهروندان ممکن شد.(۱۴)
بیشتر نظام های مراقبت پیش بیمارستانی در نقاط مختلف جهان متشکل از افرادی است که در یک یا چند سطح زیر آموزش دیده اند:
مراقبتهای پیش بیمارستانی اولیه(کمک های اولیه):در بسیاری از جوامع، مقدماتی ترین سطح مراقبت پیش بیمارستانی توسط افراد غیر حرفه ای موسوم به”امدادگران اولیه” ارائه می شود.(۴)از آنجائیکه حضور فرد آموزش دیده با توانایی شروع احیای پایه و سایر مراقبتهای فوری را نمی توان تضمین کرد سیستم EMS،نوعی از مراقبت فوری را توسط امدادگران پیش بینی کرده است که اغلب پیش از آمبولانس و EMTها در صحنه حاضر می شوند.(۳۷)
امدادگران اولیه دو گروه اند:
گروه اول از” ارائه دهندگان کمک های اولیه مقدماتی “شکل می گیرند.در بسیاری از نقاط جهان ،افراد غیرحرفه ای با انگیزه را می توان از سطح جامعه و از اصناف شغلی مختلف مانند رانندگان،سربازان،دانش آموزان یا کارگران از طریق برنامه های داوطلبانه یا اجباری فرا خواند تا با موقعیت های اورژانس آشنا شده و بتوانند قبل از رسیدن نیروهای حرفه ای و آموزش دیده،مراقبت های لازم را به مصدومین ارائه دهند.(۴۶)
گروه دوم را”ارائه دهندگان کمک های اولیه پیشرفته”تشکیل می دهند.این گروه در میان افراد جامعه کسانی هستند که تمایل به دریافت آموزش های پیشرفته تر در زمینه ارائه کمک های اولیه دارند.آموزش گروه های شغلی خاص در جامعه از جمله نیروهای پلیس و رانندگان از این گروه به شمار می روند.زیرا این افراد با توجه به شرایط کاری روزانه ی خود احتمال برخورد بیشتری با مصدومین دارند.از سوی دیگر دسترسی به این افراد برای کسب اطلاعات،نظارت،ارزیابی وباز آموزی های بعدی آسان تر است.افرادی که برای دریافت آموزش های بیشتر برگزیده می شوند باید با اصول جستجو ونجات آشنا شده و بی حرکت سازی عضو،آماده سازی و انتقال ایمن بیمار را فرا گیرند.اگر هیچ سطح دیگری از مراقبت های پیش بیمارستانی در دسترس نباشد،این مراقبت دهندگان می توانند جایگزینی برای نظام های سازمان یافته پیش بیمارستانی ارائه دهنده مراقبت باشند،به خصوص اگر به وسایل حمل و نقل دسترسی داشته باشند که امکان انتقال مصدومین به مراکز درمانی مورد نیاز را فراهم آورند.(۴)
مراقبت های پیش بیمارستانی پایه:بسیاری از کشور های دارای خدمات اورژانس پیش بیمارستانی و نظام ارائه مراقبت پیش بیمارستانی،گروهی مرکزی متشکل از مراقبت کنندگان آموزش دیده دارند که مهارت و دانشی بیش از امدادگران اولیه را دارا هستند.این بخش دوم از مراقبت ها به متخصصین فرصت ارائه طیف گسترده ای از مداخلات مانند جستجو و نجات،بی حرکت سازی و تجویز اکسیژن و ارزیابی دقیق و جزء به جزء بیمار را می دهد.بسیاری از کارکنان استخدامی آمبولانس ها در جهان،این آموزش ها را دریافت کرده اند.(۳۷)
مراقبت های پیش بیمارستانی پیشرفته:اگر چه بسیاری از نظام های ارائه مراقبت موثر پیش بیمارستانی به یک یا دو سطح از این سطوح محدود است،اما در بسیاری از کشورهای پردرآمد یا دارای درآمد متوسط،بخش سومی از ارائه مراقبت ها وجود دارد که به آن مراقبت پیش بیمارستانی پیشرفته می گویند.ارائه دهندگان این سطح از مراقبت ها در بیشتر موارد پزشک یا کارکنان حرفه ای پارامدیک [۹]هستند.این افراد به گونه ای آموزش دیده اند که بتوانند طیف گسترده ای از صدمات و بیماریهای حاد را شناسایی کنند و همچنین قادر به ارائه طیف وسیعی از مداخلات از جمله گرفتن راه وریدی و تجویز مایعات یا داروهای وریدی و تعبیه راه هوایی برای بیماران باشند وهمچنین بتوانند بیمار را اینتوبه، فشار داخل قفسه سینه ی فرد دچار پنوموتوراکس فشارنده را تخلیه نمایند یا او را مورد کریکوتیروئیدوتومی قرار دهند.این افراد در کلاس های درس و در محیط کار صدها ساعت آموزش دریافت می کنند.آن ها با دستورالعمل های محیط حادثه و داخل بیمارستانی آشنایی دارند.این نوع از مراقبت را اقدامات حیاتی پیشرفته نیز می نامند.(۴)
به طور کلی نیروهای تخصصی اورژانس به دو دسته فرانکو و آنگلو تقسیم می شوند. در سیستم فرانکو، امکانات و تجهیزات در صحنه بر بالین بیمار برده شده و از حضور پزشک در آمبولانس ها استفاده میشود در سیستم آنگلو،تکنسین هایی که دوره های اولیه فوریت های پزشکی را گذرانده اند، در صحنه حاضر می شوند، بیمار یا مصدوم را دریافت می کنند و اقدامات اولیه را انجام داده و سپس آنها را به مرکز مجهز یا همان بیمارستان انتقال می دهند.در اورژانس پیش بیمارستانی ایران مدلی ترکیبی از فرانکو و آنگلو استفاده می شود.(۱۹)افراد ارائه دهنده مراقبت در صحنه،باید مدرک یا پروانه ایالتی تکنسین پزشکی اورژانس(EMT[10]) را داشته باشند. EMTها بر اساس سطح آموزش و مدرک به؛ EMT-B[11]، [۱۲] EMT-Iو [۱۳]EMT-P تقسیم می شوند. EMT پایه،مهارتهای مراقبت اورژانس مقدماتی،شامل دفیبریلاسیون خارجی خودکار،استفاده از ابزارهای پایه راه هوایی و دادن داروهای معین به بیماران را دارد. EMT میانی در جنبه های خاصی از احیای پیشرفته از قبیل درمان داخل وریدی (IV)،کنترل پیشرفته ی راه هوایی و کنترل مداوم قلبی آموزش پیشرفته دیده اند. EMT پارامدیک،آموزش وسیع احیای پیشرفته شامل درمان داخل وریدی، داروشناسی، کنترل مداوم قلبی، دفیبریلاسیون خارجی، اینتوباسیون، کریکوتیروئیدوتومی، رفع فشار در پنوموتوراکس فشارنده و سایر مهارتهای پیشرفته ی ارزیابی و درمان را فراگرفته اند.(۴۶)
عوامل موثر بر عملکرد ارائه دهندگان مراقبتهای پیش بیمارستانی را می توان به دو طبقه ی فاکتور های داخلی EMS (شامل:پذیرش و سازماندهی،معلومات و شایستگی کارکنان،دسترسی و توزیع منابع وارتباط و انتقال)و فاکتورهای خارجی EMS(شامل:سازمان های دیگر،عموم مردم وزیر ساختارها) تقسیم بندی نمود.(۱۰)
این فاکتورها در ماتریس منابع مورد نیاز برای ارائه ی خدمات اورژانسی و حیاتی برای ارزیابی و احیای بیماران به خصوص در شرایط تهدیدکننده ی حیات از دو بخش اصلی تشکیل شده است:

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت tinoz.ir مراجعه کنید.

دانش و مهارت: پرستاران اورژانس باید مراقبتهای اولیه را برای همه ی گروه های سنی انجام دهند که هنوز تشخیص درستی برای آنها گذاشته نشده است و ممکن است نیاز به مداخلات سریع درمانی داشته باشند و این مداخلات و اقدامات از قبل برنامه ریزی نشده اند وبراساس مسائل و مشکلات ایجاد شده،انجام می گیرند.(۲۹)بنابراین آموزشهای ضروری باید برای فعالیتهای تشخیصی و درمانی داده شود و افرادبه طور مداوم تحت آموزش قرار گیرند.

تجهیزات و ملزومات:به وسایلی اشاره شده که برای کمک به مصدومین بخصوص در موقعیتهای تهدیدکننده ی حیات مورد استفاده قرار می گیرد.بنابراین سازو کارهای سازمانی و مدیریتی باید به سرعت وسایل مورد استفاده را جایگزین و تجهیزات صدمه دیده را تعمیر نمایند.(۴)به طور کلی آمبولانس های مورد استفاده به دو تیپ B وC تقسیم می شوند.تیپ B،به منظور انتقال یا درمان اولیه و پایش بیماران،طراحی و تجهیز شده است و دارای تجهیزات چهارگانه اصلی شامل اکسیژن،برانکارد،کیف احیاء و ساکشن است.تیپ C به منظور انتقال یا درمان پیشرفته طراحی و تجهیز شده است و علاوه بر تجهیزات تیپ B،دستگاه شوک نیز دارد.(۲)

یک واحد آمبولانس باید به طور استاندارد وسایل زیر را حمل نماید:
برانکارد و ابزار های کمک کننده به حمل مصدوم،ساکشن پرتابل،کپسول اکسیژن پرتابل،بانداژها،پانسمانها،اسپیلنتها و تخته ی لازم جهت احیاء قلبی عروقی،علاوه بر این ،تله متری قلب جهت مخابره ی نوار قلبی بیمار به بیمارستان مرجع،دفیبریلاتور و مانیتورینگ پرتابل،جعبه ی دارو شامل کلیه ی داروهای اورژانسی بخش مراقبتهای ویژه و وسایل تزریق انفوزیون وریدی و لارنگوسکوپ،لوله تراشه در سایزهای مختلف،وسایل بازکننده ی راه هوایی دهانی و آمبوبگ باشند.(۲۹)پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی باید در مدت ۳دقیقه پس از اعلام خبر حادثه،به سرعت جعبه دارو،اکسیژن،رادیوی پرتابل یا بی سیم و دفیبریلاتور پرتابل را با آمبولانس به محل حادثه حمل کنند و در صورت لزوم،بعد از آنکه بیمار را تحت مداوای اولیه قرار دادند،او را به بیمارستان منتقل نمایند.در صورت برخورد با یک وضعیت خطیر آنها باید از طریق رادیو با پزشک یا پرستار اورژانس تماس برقرار نمایند و از او خط مشی بگیرند.(۳۹)
فوریتها درواقع مراقبتهایی هستند که هنگام وقوع حوادث برای جلوگیری از مرگ و یا پیشگیری از صدمات و عوارض بعدی برای مصدوم پیش از انتقال او به بیمارستان به عمل می آید.فوریت زمانی مطرح می شود که بیمار نیازمند اقدامات درمانی صحیح برای حفظ حیات باشد.بر این اساس اهداف مراقبتی آن شامل:حفظ حیات بیمار،جلوگیری از پیشرفت ضایعه و جراحت، قبل از شروع درمان اصلی و بازگشت به زندگی عادی می باشد.(۸)
ساختار پرسنلی و سیستم فوریتهای پیش بیمارستانی متشکل از موارد زیر است:
۱)یک واحد سیار که بتواند کاملا بیمار را در وضعیت موجود کنترل نماید.این واحد سیار،معمولا از یک آمبولانس تشکیل شده است که حداقل دو پیراپزشک آن را همراهی می کنند و می تواند حداکثر دو بیمار را حمل نماید.این واحدها در تمام ۲۴ ساعت دارای دو پرسنل کشیک بوده و ستادهای پشتیبانی مانند پلیس و آتش نشانی نیز با این واحدها در تماس مستقیم هستند.
۲)یک گروه پیراپزشک که با مراقبتهای اولیه ی خود وضعیت بیمار را تثبیت و در آن شرایط ویژه به مراقبت از او می پردازند.این افراد برای مراقبتهای ویژه ی اورژانسی از بیمار یا فرد صدمه دیده در فوریتها و در طول انتقال او به بخش اورژانس بیمارستان آموزش دیده اند.
۳)یک مرکز مرجع با پرسنلی که بتواند توسط تماس با بی سیم یا تلفن،مراقبتهای اورژانس را هدایت نماید.در یک موقعیت بحرانی پیراپزشکان با مرکز تماس می گیرند و کلیه ی اطلاعات حیاتی را به آنها ارائه می دهند و دستورات ویژه بیمار را دریافت می نمایند.این مرکز،در طی ۲۴ساعت آماده تماس با پیراپزشکان است.
۴)سیستم های ارتباطی بیومدیکال.یک سیستم قابل اعتماد ارتباطی است که برای مراقبتهای پیش بیمارستانی ضروری می باشد.(۴۸و۲۹)
برنامه ریزی و تامین امکانات و تجهیزات جهت ارائه ی مراقبت های پیش بیمارستانی به الگوی حوادث هر جامعه ارتباط پیدا می کند و برای اجرای مناسب و صحیح آن نیاز به شناخت این الگو می باشد.
الگوی حوادث (عمدی و غیر عمدی) در کشورها و مناطق مختلف هر کشور بستگی به ترکیب سنی آن جامعه،توسعه اقتصادی،اجتماعی و فرهنگی آن جامعه،ترکیب اشتغال آن جامعه،سطح سواد،دانش ایمنی و مهارتهای فر هنگی و اجتماعی،دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی و در نهایت سیاستهای حکومتی،تعهد مسئولین و نقاط قوت و ضعف نهادهای تامین کننده رفاه اجتماعی جامعه دارد.(۴)
عکس مرتبط با اقتصاد
هدف از مراقبتهای اورژانس پیش بیمارستانی شروع مراقبت در وضعیت حاد از بیمار یا فرد مصدوم با حداکثر سرعت است.بیماران واعضای خانواده و نزدیکان آنها،تنها کسانی نیستند که تحت یک وضعیت بحرانی دچار استرس می شوند،بلکه پرسنل اورژانس نیز شرایط پرهیجانی را تجربه می کنند.مسئول جان یک انسان بودن،حالتی بسیار تنش زاست.به علاوه خستگی ناشی از عملیات طولانی مدت،کار بسیار زیاد وسخت،کمبود تعداد افراد در صحنه،چهارچوب زمانی محدود برای انجام اقدامات،عدم وجود انگیزه ی کاری،نیاز به پاسخدهی سریع،تصمیم گیری راجع به مرگ و زندگی افراد،ترس از اشتباهات جدی وخطرناک،مواجه شدن با مرگ و همچنین مشکلات زندگی خصوصی افراد نیز بر این تنش ها دامن می زند.(۲۹)
در پیشگیری از حوادث توجه به ماتریس هادون[۱۴]یعنی در نظر گرفتن همزمان عوامل موثر (عامل انسانی،وسائل و تجهیزات،محیط فیزیکی و محیط فرهنگی،اجتماعی و اقتصادی)و مراحل زمانی وقوع حادثه اهمیت دارد.(۴)پرستاران اورژانس پیش بیمارستانی افراد ورزیده ای هستند که در زمینه ی کلیه ی زیر گروه های پرستاری اطلاعات وسیعی دارند.مراقبتهای اورژانسی در بیماران با ترومای ارگان های حیاتی شامل: تروما به سر،قفسه سینه،شکم،لگن،قلب،عروق و ریه توسط این افراد انجام می شود.بنابراین،این افراد باید دارای دانش،مهارت و نگرش کافی در کلیه ی زمینه های پرستاری باشند.پرستار اورژانس پیش بیمارستانی باید در انجام تکنیکهای بررسی بیمار،معاینات فیزیکی،روش های کنترل وضعیت گردش خون و احیای قلبی ریوی ماهر باشند.داشتن دانش کافی جهت تشخیص و طبقه بندی فوریتها،جمع آوری اطلاعات صحیح جهت انجام مراقبتهای لازم برای برطرف کردن مشکلات و یا مسائل ناشی ازحوادث لازمه ی کار آنهاست.سایر مسئولیتهای آنها مربوط به موقعیتهای پر اضطراب و پر تنش و نیز برخورد با بیماران بیهوش است.تصمیم گیری در مورد انتخاب و شروع مایعات داخل وریدی،کنترل سطح هوشیاری وعلائم حیاتی،کنترل خونریزی،باز نگهداشتن راه هوایی وهماهنگی با سایر سازمان ها و انجام تمامی اقدامات حیاتی از دیگر وظایف آنهاست.(۲۹)از آنجائیکه یادآوری درمان مورد استفاده برای همه ی بیماران مقدور نمی باشد،ثبت مشاهدات درباره ی صحنه حادثه،وضعیت مصدوم و درمانی که ارائه شده است از اهمیت بالایی برخوردار است.ثبت فعالیتها بعنوان یک مدرک قانونی در زمینه درمان انجام شده حفظ می گردد و ممکن است در حوادث قانونی مورد نیاز باشد.ثبت وقایع شامل موارد زیر است:
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
۱-وضعیت بیمار در هنگام مواجهه با او
۲-توصیف بیمار در هنگام مواجهه با او
۳-درمان بکار گرفته شده برای بیمار
۴-پرسنل مشارکت کننده در درمان
۵- هر گونه وقایع کمک کننده ی دیگر (۴۹)
در واقع باید به بیمار صدمه دیده در کوتاهترین زمان ممکن بالاترین سطح خدمات مورد نیاز ارائه گردد،لذا باید امکانات و نیروی انسانی فعال مورد بررسی و تایید قرار گرفته و اختیارات قانونی لازم و امکانات کافی برای درمان و انتقال بیماران در اختیار این افراد قرار گیرد.(۵۰)چرا که مدیریت مطلوب در امر مراقبت و درمان این بیماران می تواند به میزان زیادی از بروز صدمات ثانویه پیشگیری و در نهایت مرگ ومیر و ناتوانی این گونه بیماران را کاهش و هزینه های اقتصادی و معضلات اجتماعی آن را تقلیل دهد(۸)هزینه ی تخمین زده شده شامل از دست دادن دستمزد،هزینه ی درمان،هزینه های مربوط به بیمه،هزینه های ناشی از تصادفات موتوری و هزینه های غیرمستقیم مرتبط با،ازدست دادن کار می باشد.(۱۴)
باید اذعان نمود که از بین همه ی حوادثی که به ارائه ی مراقبتهای پیش بیمارستانی نیاز دارند،تروما به عنوان “بیماری غفلت شده ی جامعه ی مدرن”در نظر گرفته شده است.(۵۰) حوادث،مسئول ۱۰در صد DALY[15] (سالهای از دست رفته ی عمر مطابق با ناتوانی)جهان به حساب می آید و بر اساس برآوردهای صورت گرفته این رقم تا سال ۲۰۲۰به ۲۰ درصد هم می رسد. در ایران حوادث ترافیکی،اولین عامل بیماریها(۳)،دومین عامل YLL[16](سالهای از دست رفته ی زندگی)،بعد از بلایا و حوادث طبیعی و سومین عاملYLD[17](سالهای ناتوانی زندگی)،بعد از افسردگی واعتیاد شناخته شده است.(۴) سازمان ملی ایمنی این ناتوانی را بعنوان درجه ای از آسیب دائمی تعریف می کند که شامل صدماتی است که دیگر شخص قادر به انجام وظایف روزمره ی خود نباشد.(۱۴)
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
تروماها در آمریکا بعنوان علت اصلی ناتوانی شناخته شده اند که سالیانه سبب بیش از ۱۵۰۰۰۰مورد مرگ می شود.(۵۲)تروما می تواند بعنوان ترومای غیر نافذ یا نافذ دسته بندی گردد.تروماهای غیر نافذ ناشی از تبادل انرژی بین یک شیء و بدن هستند.(بدون گسیختگی پوست)مانند:تصادف،سقوط،صدمات ورزشی.تروماهای نافذ به صدماتی گفته می شود که مکانیسم ایجاد آنها نیروهای خارجی هستند که بافت توسط آنها سوراخ می شود.مانند:گلوله،چاقو،سقوط برروی اشیاء ثابت.(۳۸)منظور از مکانیسم صدمه،انرژیی است که از محیط به بیمار ترومایی انتقال یافته و سبب صدمه ی فیزیکی به فرد شده است.شایعترین علت ایجاد تروماها،انرژی مکانیکی است که از طریق تصادفات وسایل نقلیه،سقوط، صدمات ورزشی و شغلی،چاقو و گلوله ایجاد می شود.(۵۲)بررسی مکانیسم آسیب مهم است،زیرا در تعیین اقدامات بعدی بسیار کمک کننده است.مکانیسم های آسیب مهم و حائز اهمیت شامل:از خودرو به بیرون پرت شدن،مرگ،سقوط از ارتفاع بیش از ۱۵فوت یا بیش از ۳برابر قد بیمار،واژگون شدن خودرو،تصادف با سرعت بالا،تصادف موتور سیکلت،تصادف خودرو با عابر پیاده،سطح هوشیاری پائین و ضایعات نفوذی مثل چاقو و گلوله می باشد.(۴۷)
مرگ ناشی از تروما در سه زمان متفاوت رخ می دهد.اولین اوج زمان آن طی ثانیه ها تا دقایق اولیه ی بعد از ضربه اتفاق می افتد که علت این مرگ ها ناشی از صدمات قلبی،صدمات عروق بزرگ،مغز یا طناب نخاعی می باشد.تعداد اندکی از بیماران با این صدمات شدید،زنده می مانند.(۵۲)لذا باید در کوتاهترین زمان ممکن بالاترین سطح خدمات مورد نیاز ارائه گردد(۴)و از انجائیکه زنده ماندن بیماران بدحال به زمان بستگی دارد.باید زمان در صحنه ماندن به حداقل میزان ضروری برای تصحیح شرایط تهدیدکننده ی حیات محدود گردد.به طور مطلوب زمان در صحنه ماندن برای بیماران بدحال ۱۰ دقیقه است.(۴۷)
دومین اوج زمان این مرگ ها طی دقیقه ها تا ساعتها بعد از حادثه اتفاق می افتد که ناشی از هماتوم های داخل مغزی،خونریزی های کنترل نشده ناشی از شکستگی های لگن،صدمات ارگانهای تو پر یا پارگی های متعدد می باشد،بر این اساس مراقبت ارائه شده در طی اولین ساعت بعد از صدمه برای زنده ماندن بیمار حیاتی است.(۵۲)
یکی از مهمترین دلایل ایجاد شوک،خونریزی های وسیع و کنترل نشده می باشد که با علائم هیپو پرفیوژن، ناشی از کولاپس عروقی ونارسایی قلبی-عروقی مشخص می شود.با پیشرفت شوک ،گردش خون آهسته تر شده و مرگ ناگهانی روی می دهد،بنابراین در صورت عدم درمان بموقع،شوک می تواند کشنده باشد.(۴۶) سومین اوج زمان مرگ ومیر طی روزها تا هفته ها بدنبال تروما اتفاق می افتد.مرگ در این دوره ناشی از عفونت،نارسایی چند ارگان،عوارض تنفسی و سایر سیستم ها می باشد.(۵۲)
جهت بررسی شدت صدمه در بیماران ترومایی از مقیاس عددیRTS[18] استفاده می کنند. RTSسیستمی است که ۳ پارامتر فیزیولوژیکی؛ مقیاس کمای گلاسکو(GCS)فشار خون سیستولیک(SBP)وتعداد تنفس(RR) را مورد بررسی قرار می دهد و به هر یک نمره ای از ۱ تا ۴ داده می شود.(۴۹)کل نمره ی آن بین ۰ تا ۱۲ است،تحقیقات نشان داده اند که ارتباطی بین RTS پایین و میزان مرگ و میر وجود دارد.(۳۸و۴۷) به طور کلی همه ی بیماران نیاز به بررسی متمرکز و سازماندهی شده ای دارند. هسته ی اصلی پرستاری تروما وحمایت پیشرفته از حیات در بیمار ترومایی ATLS)[19] (بررسی اولیه و ثانویه است.این رویکرد به طور گسترده ای بر پیشگیری از مرگ و میر و ناتوانی در طی اولین ساعات بعد از صدمه متمرکز است وبرای بیمار با تروما ی به چند ارگان طراحی شده و روی اولویت های مراقبتی و مسائل تهدید کننده حیات متمرکز است.(۵۲)هنگامی که وضعیتی اورژانسی رخ می دهد، بررسی حائز اهمیت بوده و ضروری است.(۳۵) طی بررسی اولیه در بیماران ترومایی،بررسی صحنه و شرح حال(AMPLE)انجام می گیرد.هر یک از حروف آن عناصر تشکیل دهنده ی شرح حال است.(۵۳)
A حساسیت ها[۲۰]
M داروها[۲۱]
P شرح حال گذشته ی مربوطه[۲۲]
L آخرین وعده ی غذایی خورده شده[۲۳]
Eحوادثی که منجربه آسیب شده است[۲۴]
هدف این است تا بررسی سریع از شرایط تهدید کننده ی زندگی بیمار فراهم شود،در ابتدا ۶۰تا۹۰ثانیه زمان برای مشاهده و بررسی بیمار نیاز است.باید در ابتدا عوامل خطر مربوط به ABCsمشخص می شود و صرفا روی شرایط تهدید کننده ی حیات و مشکل اصلی بیمار تمرکز گردد.(۵۲و۵۴)
بر این اساس بدن انسان را به نواحی مختلف سر،گردن،قفسه سینه،شکم،لگن،اندام ها و خلف بدن تقسیم بندی می کنند تا ارزیابی این بیماران دقیق تر صورت گیرد.
در صدمات سر بافت مغز ممکنست خونریزی کند یا دچار تورم گردد که اغلب تهدید کننده ی حیات است.بعضی از بیماران علائم و نشانه های آشکاری مانند تغییر در اندازه ی مردمک ها و واکنش آنها به نور و تغییر در سطح هوشیاری را نشان می دهند.(۴۷و۲۳)شناسایی زودرس افزایش فشار داخل جمجمه(ICP[25]) ودرمان فوری آن از ایجاد عوارض ثانویه مغزی جلوگیری می نماید و می تواند برآیند خوبی را به دنبال داشته باشد.استفاده از داروهای دیورتیک اسموتیک و کورتیکواستروئیدها،هیپرونتیلاسیون بیمار،کاهش نیازهای متابولیک سلولی و بلند کردن سر حدود۳۰درجه و در راستا قرار دادن گردن به بهبود تخلیه وریدی کمک می کند.(۵۵)
گردن و گلو شامل ساختارهایی است که مستعد صدمات شدید و حتی مرگبار هستند.در صدمات گردن و ریه،تراشه ممکنست پاره شود و یا دچار تورم گردد.علاوه براین گردن شامل عروق خونی بزرگی است که به مغز اکسیژنرسانی می کند و می تواند سبب آسیب به سیستم عصبی مرکزی نیز شود.اگر ترومای نافذ به عروق گردن وارد شود.بیمار خونریزی قابل توجهی خواهد داشت یا ممکنست هوا به سیستم گردش خون وارد شود و منجربه آمبولی هوا گردد که در صورت ورود به قلب سبب ایست قلبی می گردد.(۴۷) دو نکته مهمی که باید در بیماران ترومایی مورد توجه قرار گیرد،بررسی و مدیریت مهره های گردنی و کنترل خونریزی خارجی است.(۵۴)
به طور کلی در شرایط زیر ملاحظات مربوط به ستون فقرات باید به کار گرفته شود:
اگر وجود مکانیسم آسیب بیانگر صدمه احتمالی ستون فقرات باشد،فلکسیون یا اکستانسیون،خم شدن به پهلو،تحمل بار و کشیدگی یا چرخش محوری،وارد شدن نیروی نافذ یا غیرنافذ به گردن،کاهش سطح هوشیاری ،هرگونه آسیب بالاتر از سطح شانه،هرگونه درد در طول ستون مهره ها یا هرگونه بی حسی یا گزگز در اندام،یا وجود علامت عصبی دیستال ها،در صورت وجود هر یک از شرایط فوق،بلافاصله باید سر و گردن را در خط مستقیم بی حرکت نگه داشت و پس از ارزیابی گردن از کولار گردنی استفاده نمود.سرانجام تمام قسمتهای بدن بیمار باید بر روی برانکارد بلند،ثابت شود.(۵۶و۴۰)
در صدمات قفسه سینه قلب،ریه ها و عروق خونی بزرگ ممکنست صدمه ببینند و اگر خونریزی بدون درمان رها شود بیمار وارد مرحله شوک شده یا می میرد.(۴۷)شرایط تهدید کننده ی حیات از قبیل پنوموتوراکس،هموتوراکس،تامپوناد قلبی،قفسه سینه شناور و خونریزی ها می تواند طی بررسی اولیه مشخص گردد.(۵۲)بررسی قفسه سینه باید از نظر: تغییر شکل،کوفتگی،خراشیدگی،له شدگی و صدمات نفوذی،سوختگی،لمس دردناک،پارگی و تورم[۲۶]،صداهای ریوی و حرکات بالا و پائین قفسه سینه انجام گیرد.
شکم ناحیه ای است که شامل چندین ارگان حیاتی داخل صفاقی و یا خارج صفاقی است که به طور کلی به دو دسته ی ارگان های توپر ( کبد،طحال،پانکراس و کلیه)و ارگان های تو خالی (معده،روده کوچک و بزرگ و مثانه)تقسیم بندی می شود. وقتی که صدمه ای به این ناحیه وارد می شود مسائل جدی و تهدیدکننده ی حیات رخ می دهد.ارگانهای داخل شکمی ممکنست پاره شوند و یا صدمه ببینند که این مساله سبب خونریزی جدی داخل شکمی می شود که می تواند به سرعت سبب مرگ گردد.درد شکم و علائم حیاتی بیمار که در حال بدتر شدن است می تواند علائمی از خونریزی داخل شکمی باشد.بنابراین باید همیشه بیمار را تحت بررسی قرار داد.(۵۲)
به طور کلی بررسی اولیه مصدوم شامل یک بررسی مداوم همراه با مداخله و ارزیابی مجدد است و اجزاء آن شامل:بازبودن راه هوایی(A)،وضعیت تنفس(B)، گردش خون مصدومC))،نقایص نرولوژیکی(D) و در معرض قرار دادن بیمار(E)است.(۵۳)
همیشه اولین گام در مراقبت از بیمار ترومایی بررسی راه هوایی است.بدلیل احتمال صدمه به نخاع گردنی در این گروه از بیماران بررسی راه هوایی همزمان با ثابت سازی گردن انجام می گیرد.بیمار باید با کولار گردنی سفت روی تخته ی پشتی قرار گیرد و سر و گردن در وضعیت خنثی باشند. صداهای تنفسی بیمار برای ارزیابی عبور هوا از میان طنابهای صوتی سمع گردد واگر صدایی وجود نداشت،راه هوایی بیمار با بهره گرفتن از مانور چانه به بالا[۲۷] یا مانور فک به جلو[۲۸]باز شود. راه هوایی بینی-حلقی، راه هوایی دهانی-حلقی،راه هوایی حلقی با ماسک[۲۹]،لوله تراشه،کامبی تیوب یا کریکوتیروتومی ممکنست برای تثبیت و حفظ راه هوایی ضروری باشد.(۵۲)وجود استریدور و خشونت صدا حین حرف زدن می تواند نمایانگر انسداد نسبی راه هوایی باشد.در مددجویان با سطح پاسخدهی نسبت به محرک دردناک[۳۰](P)وعدم پاسخدهی[۳۱](U)،ابتدا باید با دادن مانورهایی روی گردن و چانه(در صورت عدم وجود ترومای گردن)زبان و اپی گلوت را از جلوی راه هوایی کنار زد.به منظور تخلیه خون و ترشحات،استفراغ،غذا یا اجسام خارجی،باید داخل دهان را مشاهده و ساکشن نمود.(۵۴)
علائمی که نمایانگر انسداد نسبی راه هوایی هستند شامل موارد زیر می باشند:
۱-خرخر کردن[۳۲]:صداهای خشن خرخر مانندی هستند که در دم و بازدم شنیده می شوند و علت اصلی بروز آنها،قرار گرفتن زبان و اپی گلوت در جلوی راه هوایی است.با دادن مانور مناسب به گردن و فک،ونیز استفاده از لوله هوایی اوروفارنژیال می توان این مشکل را برطرف نمود.
۲-قل قل کردن[۳۳]:این صدا نمایانگر وجود مایع در راه هوایی بوده،برای رفع آن نیاز به ساکشن دهان وحلق می باشد.در صورت در دسترس نبودن ساکشن،باید مصدوم را در پوزیشن ریکاوری قرار داد.
۳-استریدور[۳۴]:اینها صداهای دمی خشن با فرکانس بالایی هستند که اغلب به دلیل اسپاسم یا تورم راه هوایی ایجاد می شوند و در صورت تشدید،باید جهت حفظ راه هوایی از لوله تراشه،کریکوتیروتومی ویا تراکئوستومی استفاده نمود.(۵۴و۳۹و۲۹)
پس از اطمینان از بازبودن راه هوایی،بلافاصله وضعیت تنفسی بیمار مورد ارزیابی قرار می گیرد.بدین منظور باید به سه سوال زیر پاسخ داده شود:
۱-آیا تنفسهای بیمار مناسب است؟
۲-اگر به خوبی نفس می کشد،آیا به اکسیژن درمانی فوری نیاز دارد؟
۳-اگر به خوبی نفس نمی کشد،آیا نیاز به تهویه با فشار مثبت دارد؟
به منظور بررسی تهویه،ابتدا حرکات قفسه سینه مورد ارزیابی قرار گیرد.در صورت فقدان تنفس باید بلافاصله تنفس با بهره گرفتن از آمبوبگ شروع شود.در مصدومین با صدمات شدید صورت،می توان از روش کریکوتیروتومی برای باز کردن راه هوایی مناسب استفاده کرد.
نکات ضروری دربررسی تنفس:
به طور کلی پس از ارزیابی تهویه باید اقدام به تجویر اکسیژن نمود.در مواردی که هیپوونتیلاسیون بیمار را تهدیدمی کند،باید اکسیژن را به میزان ۱۵ L/min همراه با آمبوبگ به بیمار رساند در غیر اینصورت،این مقدار اکسیژن توسط ماسک ذخیره کننده اکسیژن به مصدوم داده می شود.(۳۹و۲۹)در صورت تنفس های غیر موثر بیمار باید اینتوبه و بر روی تهویه مکانیکی قرار گیرد.میزان اشباع اکسیژن خون با پالس اکسی متری مانیتور شود.صدمات شدید توراسیک درمان گردد،زخم های مکنده قفسه ی سینه پوشانده شود،پنوموتوراکس فشارنده تسکین داده شود،قطعات شکسته ی قفسه سینه ثابت گردد و چست تیوب گذاشته شود.(۵۲)
ارزیابی گردش خون: