در هفته ۲۶ حاملگی نوزادان قادر به درک درد هستند (۷).
جایگذاری لوله بینی ـ معدی در نوزادان دردناک است (۵).
درد در نوزادان به صورت تغییرات فیزیولوژیک و رفتاری بروز می کند (۱۹).
درک درد در نوزادان نارس بیشتر از شیرخواران، کودکان و بزرگسالان است (۴).
جهت تسکین درد از روش های دارویی و غیر دارویی می توان استفاده کرد (۱۹).
درد در نوزادان به وسیله ابزار PIPP قابل سنجش است (۱۲).
ابزار PIPP یک ابزار استاندارد و دارای روایی و پایایی میباشد (۲۰).
۷ – ۱ اهداف کاربردی پژوهش
در صورت موثر بودن روش های فوق در تسکین درد نوزادان نارس می توان پرستاران را ترویج به استفاده از موثرترین روش برای کاهش درد ناشی از تعبیه لوله بینی معدی نمود.
۸ – ۱ تعریف واژه های اختصاصی
۱٫ درد
تعریف نظری: موسسه بین المللی مطالعه بر روی درد، درد را به عنوان حس ناخوشایند و تجربه عاطفی در ارتباط با آسیب بافتی بالقوه و یا واقعی بیان میکند و یا آن را در واژه ای به نام آسیب بیان می کند (۱۹).
تعریف عملیاتی: باتوجه معیار و نمایه درد نوزادان نارس یا premature infant pain profile (PIPP) که توسط Stevens و همکاران در سال ۱۹۹۶ تدوین شد، اندازه گرفته میشود، این ابزار به طور ویژه برای سنجش پروسیجر های دردناک ساخته شده است و دارای ۷ ایتم ۴ نمره ای که شامل سن حاملگی (۳-۰)، حالت های رفتاری (۳-۰)، ضربان قلب (۳-۰)، اشباع اکسیژن خون شریانی (۳-۰)، برامدگی ابرو ها (۳-۰)، فشردن چشم (۳-۰) و شیار افتادن در طول خط خنده (۳-۰) می باشد. نمره ۷ تا ۱۲ بر دردهای متوسط دلالت دارد که در این حالت روش های تسکین غیر دارویی برای نوزاد مفید می باشد. نمره های بیشتر از ۱۲ بر درد متوسط تا شدید دلالت دارد که غالباً نیاز به اقدامات دارویی دارند (۲۰).
۲٫ نوزاد نارس
تعریف نظری: نوزادان با سن کمتر از ۳۷ هفته کامل حاملگی نوزاد نارس نامیده می شود (۱۹).
تعریف عملیاتی: در این مطالعه نوزاد نارس به نوزادی با سن حاملگی بین ۳۴ تا ۲۸ هفته حاملگی که از نظر بالینی دارای ثبات باشد (علایم حیاتی ثابت داشته باشد. تنفس کمتر از ۶۰ باشد. نیاز به تهویه مصنوعی نداشته باشد. مشکل همودینامیک نداشته باشد) گفته می شود.
۳٫ قنداق کردن
تعریف عملیاتی: در این مطالعه نوزاد بر روی پارچه سه گوشه بر سطح صاف قرار می گیرد به طوری که سر وتنه و پاها در یک راستا قرار بگیرند، سپس دست ها در حالت فلکسیون بر روی سینه قرار گرفته وابتدا یک طرف و سپس طرف دیگر پارچه به دور نوزاد پیچانده می شود و سپس در حالتی که پاها صاف باشند گوشه پایین پارچه به صورت عمود بالا آورده شده و فیکس می شود. لازم به ذکر است که نوزاد از دو دقیقه قبل از انجام پروسیجر تا پنج دقیقه پس ار آن در این حالت خواهد ماند (۲۱).
۴٫ ساکاروز خوراکی
تعریف عملیاتی: چهار دهم سی سی از محلول ساکاروز ۲۴ درصد دو دقیقه قبل از تعبیه لوله بینی – معدی ازطریق سرنگ و به آرامی از گوشه داخلی لب در حالی که سر نوزاد ۳۰ درجه بالاتر از بدن قرار دارد ، داده خواهد شد جهت تشویق نوزاد به بلع ساکاروز گونه نوزاد به آرامی مالش داده خواهد شد.
۵٫ تعبیه لوله بینی- معدی
تعریف عملیاتی: مرحله اول شامل جمع آوری ابزار: لوله تغذیه نوزادان ( شماره ۶ فرنچ)، گوشی پزشکی، آب استریل، سرنگ ۵ تا ۱۰ سی سی، چسپ، دستکش و وسایل ساکشن می باشد. مرحله دوم شامل تعیین اندازه لوله جهت وارد کردن است که فاصله نوک بینی تا لاله گوش و از آنجا تا فاصله بین ناف و زاییده گزیفوئید می باشد. بهترین حالت برای جایگذاری لوله بینی – معدی، حالتی است که درآن نوزاد در حالت خوابیده به پشت و سر بالا و گردن در حالت فلکسیون باشد. پس از وارد کردن لوله تا جایی که علامت گذاری شده بود جهت تایید محل لوله از آسپیره کردن ترشحات معده و تزریق کمی هوا به داخل لوله و سمع معده استفاده خواهد شد. تعویض لوله بینی – معدی هر ۷۲ ساعت انجام خواهد شد (۲۱).
پیشینه های پژوهشی
الف: چارچوب پنداشتی:
چارچوب پنداشتی این پژوهش را مفهوم درد تشکیل می دهد، که در قالب آن روش های تسکین درد دارویی و غیردارویی (ساکارز و قنداق کردن) به صورت کامل توضیح داده شده است.
۱ – ۲ تعریف درد :
«لقد خلقنا الانسان فی کبد» سوره البلد آیه ۴
ما نوع انسان را به حقیقت در رنج و مشقت آفریدیم.
داستان مبارزه با درد مشغله ابدی انسانهاست. بقراط
درد را باید وسیعتر از حس واحدی دانست که با محرک خاصی ایجاد گردد. درد امری ذهنی و کاملاً فردی است و یکی از مکانیزمهای دفاعی بدن انسان محسوب می‌شود که مواجه شدن فرد را با یک مشکل نشان می‌دهد. بهترین تعریف درد که بیشترین فایده آن به پرستاران و بیماران برمی‌گردد از مک کافری و پاسرو[۱] است: «درد چیزی است که تجربه کننده آن می‌گوید و زمانی وجود دارد که ابراز شود». به نظر تیلور[۲] درد پدیده‌ای غافلگیر کننده و پیچیده است که علی‌رغم کلیت آن، هنوز ماهیتی ناشناخته دارد. آریستوتل[۳]، درد را ضد خوشی و مسرت تعبیر می‌کند و استرنباخ[۴] روانپزشک هم درد را از جنبه حسی و واکنشی آن در قالب مفهومی خالص به سه امر مربوط می‌داند: ۱- احساس منحصر به فرد شخص نسبت به آزار دیدن؛ ۲- محرک آزار دهنده که با ایجاد صدمه به بافت مخابره می‌شود؛ ۳- الگویی از واکنش که عمل آن محافظت موجود زنده از آسیب است (۲۲).
درد از واژه یونانی Poine به معنای مجازات و تاوان گرفته شده است. درد تاریخچه‌ای به قدمت انسان دارد. تاریخ درد تاریخ آدمی است و بشریت هیچگاه از دو مقوله درد و لذت جدا نبوده است. اعتقاد به تنبیه بودن درد نیز ریشه‌ای کهن داشته و رانده شدن آدم و حوا از بهشت آغاز درد و رنج دانسته شده است (۲۳).
بر اساس توصیف انجمن بین‌المللی درد IASP[5]، «درد یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند همراه با یک آسیب بافتی فعال یا بالقوه می‌باشد یا بدان صورت بیان می‌گردد» (۱۹).
تعداد زیادی تئوری در خصوص توضیح علت درد بیان شده است که در ادامه به مهمترین آنها اشاره می شود:

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت 40y.ir مراجعه نمایید.
 

تئوری اختصاصی یا حسی (Specificity or Sensory Theory)
 

تئوری الگو (Pattern Theory)
 

تئوری کنترل دروازه‌ای (Gate Control Theory)
 

تئوری اختصاصی:
این تئوری بیان می‌کند که درد یک حس خاص بوده و راه های اختصاصی خود را دارد و وابسته به حس لمس یا سایر حواس نمی‌باشد. انتهاهای آزاد اعصاب توسط محرک فعال شده و اطلاعات از طریق راه های خاص به مناطق بالاتر می‌رسد.
تئوری الگو:
این تئوری بیان می‌کند که سیستم جداگانه‌ای برای درک درد وجود ندارد و کلیه پایانه‌های عصبی مشابه بوده و درد ناشی از تحریک شدید گیرنده‌های غیراختصاصی است.
تئوری کنترل دروازه‌ای:
تئوری کنترل دروازه‌ای در سال ۱۹۶۵ توسط ملزاک و وال[۶] با در نظر داشتن برخی تئوری‌های دیگر مطرح گردید و امروزه قابل قبول‌ترین تئوری درد می‌باشد. اساساً تئوری کنترل دروازه‌ای درد مبتنی بر این است که مکانیسم‌های عصبی در شاخ خلفی نخاع مانند یک دروازه یا کنترل عمل می‌کنند و بدین طریق می‌توانند جریان عصبی از الیاف محیطی به مراکز را تشدید کرده یا کاهش دهند. بنابراین احساس محیطی قبل از اینکه موجب درک حسی و عکس‌العمل آن شود تحت تأثیر تعدیل کننده دروازه قرار می‌گیرد (۲۳).
۱ – ۱ – ۲ نوزاد نارس و ویژگی های آن:
طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی (WHO) نوزادان زنده متولد شده قبل از ۳۷ هفته از اولین روز آخرین قاعدگی مادر پره مچور نامیده می شوند. نوزادان نارس عموماً نیاز به مراقبت در واحد ویژه ای بنام واحد مراقبت های شدید نوزادان[۷] دارند. طبق تعریف،NICU ترکیبی از تکنولوژی پیشرفته و پرسنل بهداشتی تعلیم دیده برای تامین مراقبت های ویژه از بیماران بسیار کوچک است. مراقبت باید بلافاصله پس از تولد شروع شود. از جمله مراقبت ها، گرم نگه داشتن نوزاد، دادن پوزیشن مناسب به گردن برای بهبود وضعیت تنفسی، ساکشن و یا پوار ترشحات دهان یا بینی، دادن اکسیژن مکمل و یا استفاده از دستگاه ونتیلاتور می باشد. بطور کلی ۱۲% از همه نوزادان متولد شده نارس یا پره مچور هستند. بسیاری از نوزادان نارس وزنی کمتر از ۲۵۰۰ گرم (یا ۵/۵ پوند) دارند و ممکن است بعنوان نوزاد با وزن کم زمان تولد[۸] در نظر گرفته شوند. نوزادان نارس اغلب کوچکند و قبل از بلوغ سیستم ها و ارگان های بدن متولد شده اند. بنابراین ممکن است برای تغذیه، تنفس و گرم ماندن نیاز به کمک داشته باشند. از جمله مشکلاتی که اغلب نوزادان نارس با آن مواجه می شوند عبارتند از : ناپایداری درجه حرارت بدن، مشکلات تنفسی ، مشکلات قلبی ریوی، مشکلات معده روده ای، آپنه و بیماری مزمن ریوی و غیره می باشد. علایم و نشانه های بالینی پره مچوریتی شامل: کوچکی جثه، پوست نازک و براق و نفوذپذیر، کمبود چربی، چهره چروکیده، قفسه سینه نرم و شکم برآمده، الگوهای تنفسی، مکیدن و بلعیدن غیر موثر، تون عضلانی ضعیف و . . . است (۲۴).
۱ – ۱ – ۲ درد در نوزادان نارس:
درک درد در نوزادی که فاقد تجربه کافی و مهارت های کلامی است یک درک نامفهوم می باشد. نوزادان درد را به صورت تغییرات پیچیده رفتاری و فیزیولوژیکی درک میکنند و آن را به صورت برانگیختگی و به هم ریختن تطابق با محیط و تغییر در شاخص های حیاتی نشان می دهند.گریه کردن و تغییرحالتهای صورت شایعترین نشانه های ظاهری درد میباشند (۶).
در نوزادان، شاخصهای هورمونی و رفتاری و فیزیولوژیکی، اطلاعات عینی و قابل سنجش در ارتباط با محل و شدت و مدت زمان تحریک دردناک را تامین می کند. این پاسخ ها را به همراه سایر شاخص های زمینهای می توان در پی بردن به موجودیت واقعی درد در نوزادان مورد استفاده قرار داد (۱۹).
۲ – ۱ – ۲ فیزیولوژی درد در نوزادان:
آشنایی با فیزیولوژی درد در نوزادان یک مبحث ضروری جهت مدیریت درد در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان میباشد. پاسخی که نوزاد به درد نشان می دهد، نتیجه تنظیمات هماهنگ و همزمان واکنش های سیستم اعصاب محیطی و طناب نخاعی و مراکز بالاتر CNS شامل سوپرا اسپاینال و تالاموس و کورتکس مغز می باشد. تیلوردر خصوص فیزیولوژی درد معتقد است که درد ترکیب پیچیده‌ای از واکنشهای جسمی، روانی و رفتاری است؛ بر این اساس فهم سه عامل «دریافت»، «درک» و «واکنش» به تشخیص عوامل ایجاد کننده درد، علائم درد، دلیل درد و فعالیتهای درمانی آن کمک می‌کند. وی در مورد دریافت درد می‌نویسد: صدمات ناشی از محرکهای حرارتی، مکانیکی، شیمیایی یا الکتریکی موجب آزاد سازی مواد ایجاد کننده درد می‌شوند و با مواجهه موادی مانند هیستامین[۹]، برادی کینین[۱۰] و پتاسیم در مناطق گیرنده یعنی نوسیسپتورها[۱۱]، انتقال عصبی درد آغاز می‌گردد (۲۲).
گیرنده‌های درد در هفته هشتم جنینی تشکیل و در حدود هفته بیستم در تمام سطح پوست و مخاط منتشر می‌شوند. بخشهای خاصی که مسئول انتقال پیام به شخص هستند، در طول سه ماهه دوم و سوم جنینی در سلولهای شاخ قدامی طناب نخاعی پدیدار شده و روند میلینه شدن آنها آغاز می‌گردد. این اعصاب در حدود هفته سی‌ام جنینی کاملاً میلینه می‌شوند. البته میلینه شدن اعصاب در روند انتقال عصبی درد تأثیری ندارد و تنها سرعت انتقال پیام را می‌افزاید. در نوزادان، کوتاهی مسیر انتقال امواج عصبی، کامل نبودن پدیده میلینه شدن اعصاب و انتقال آهسته پیامهای عصبی را جبران می‌کند. واسطه‌های شیمیایی و گیرنده‌های آنها نیز در شاخ قدامی طناب نخاعی در هفته دوازدهم و شانزدهم جنینی ظاهر می‌شوند. سیستمهای کنترل نزولی که در تعدیل درد مؤثرند، تنها جزء فیزیولوژیکی درک درد هستند که در نوزادان وجود ندارد و با توجه به این امر می‌توان گفت نوزادان نسبت به بالغین در برابر درد حساسترند (۱۹, ۲۲).
سیستم اعصاب محیطی در هفته ۲۰ حاملگی از لحاظ عملکردی به بلوغ کامل می رسد که شامل دو نوع فیبر عصبی آوران می باشد:
فیبر های A دلتا: دارای میلین نازک، پاسخ سریع در ارتباط با دردهای تیز یا درد اول(تیز، محل مشخص و نقطه ای)
فیبر های C: چند شکلی، بدون میلین، لوکالیزه ضعیف یا درد دوم
تراکم گیرنده های درد در پوست نوزادان همانند و یا بیشتر از بالغین است.
طناب نخاعی: دراثنای اولین هفته پس از تولد، ارتباط ضعیفی بین سیستم اعصاب محیطی و ریشه های اعصاب پشتی برقرار می شود که نتیجه آن پاسخ ممتد به محرک های دردناک و یا عدم پاسخ به آن است.
گیرنده های زمینه ای سلولهای اعصاب پشتی بیشتر و بزرگتر از بالغین هستند و در اثنای دو هفته پس از تولد شروع به تقلیل یافتن می کنند. پاسخ طناب محیطی به ایمپالس های درد ناشی از فیبر های آوران محیطی به صورت تحریک نورون های سوماتو موتورآوران در شاخ قدامی نخاع به صورت رفلکس عقب کشیدن از تحریک دردناک می باشد. نوروترانسمیتر های فیبرهای آوران N متیل –D – اسپارتات و رسپتورهای تاکی کینین را در شاخ خلفی تحریک و حساسیت مرکزی را ایجاد میکند. افزایش پاسخ های اتونومیک مانند افزایش ضربان قلب و تعداد تنفس و پاسخ های صورتی مانند تحدب ابروها، فشردن چشم ها و چین لب و بینی در پاسخ به رویهی دردناک خونگیری از پاشنه پا، شواهدی از کامل بودن راه های نزولی عصبی در هفته بیست حاملگی میباشد (۱۹).
نوزادان نارس توانایی محدودی در تعدیل درد دارند. دوپامین و نور اپی نفرین تا قبل از هفته ۴۰ تا ۳۶ حاملگی جهت تعدیل درد در نوزادان نارس وجود نداشته و اولین ترشح سروتونین که یک تعدیل کننده درد است تقریبا در ۶ تا ۷ هفته پس از تولد رخ خواهد داد. شواهد نشان میدهد نوزادان متولد شده با سن کمتر از ۲۷ هفته حاملگی بین لمس پاشنه و تحریک دردناک آن تفاوت قائل بوده و به آن پاسخ می دهند. ارتباطات عصبی شامل درک، پاسخ و حافظه ی درد در قسمت های قشری مغز در نوزادان کمتر از ۳۰ هفته حاملگی وجود دارد (۲۵).
۳ – ۱ – ۲ ارزیابی درد:
چون نوزادان نمی توانند درد را گزارش دهند بنابراین از نظر تاریخی، درد آنها کمتر قابل تشخیص بوده و تسکین آن از اولویتهای مراقبت های پرستاری محسوب نمی شده است (۲۶). اما امروزه و بر اساس علم جدید، شناسایی و ارزیابی درد ضروری ترین عامل در ادارهی درد نوزادان می باشد (۲۷).
درک درد در نوزاد با تغییرات پیچیده رفتاری و فیزیولوژیکی همراه است و به شکل تغییر ناگهانی و فوری در حالتهای برانگیختگی و گسیختگی در حالت سازگاری با محیط و تغییر در پارامترهای حیاتی رخ میدهد. گریه کردن و تغییرحالتهای صورت شایعترین علامت بروز و ظهور درد میباشد (۶).
نوزادان از طریق پاسخ های رفتاری، حرکتی و خودکار ارتباط برقرار می کنند. به همین منظور چون پاسخ نوزاد بیانگر ثبات و یا استرس نوزاد می باشد، لذا توجه به پاسخ های آنها ضرورت دارد. کشیدگی اندام ها، تغییرات رنگ و ایست تنفسی از علایم نامحسوس نشان دهنده دیسترس نوزاد می باشند که شناسایی آنها نیاز به مهارت های ویژه دارد. اگر این علایم کشف نشود ممکن است پایدار مانده و به قدری تشدید شوند که زنگ های هشدار قلبی تنفسی و پالس اکسیمتری را به صدا درآورند. درد باید پیش بینی شود، درصورت امکان پیشگیری گردد و هنگام ظهور ارزیابی مناسب شود (۲۸).
بر اساس نظر فدراسیون بین المللی NIDCAP رفتارهایی که نشانه تعادل خود تنظیمی و ثبات رفتاری در نوزاد می باشند، شامل موارد زیر می باشد:

نفس منظم و ملایم که نه تند بوده و نه کند و همچنین وقفه تنفسی در آن نباشد.
 

رنگ صورتی.
 

ثبات احشایی.