همه ی شواهد فوق و مطالعاتی که بر روی خانواده و نقش وراثت در بررسی اختلال اسکیزوافکتیو انجام شده بر این فرض مبتنی بوده است که اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی دو قلمرو کاملاً جداگانه اند (کاپلان و سادوک،۱۳۸۷). اما همچنان تشخیص و تفکیک این اختلالات در نگاه اول غیر ممکن و یا با ابهام صورت می گیرد، در این راستا پژوهش حاضر که ادغامی از علوم رفتاری و علم اعصاب می باشد؛ قصد دارد به مقایسه عملکرد عصب- روانشناختی(١) قطعه پیشانی(٢)بیماران اسکیزوافکتیو(٣) با بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی و اختلال دو قطبی نوع یک و گروه بهنجار بپردازد.
۱-۱- بیان مسئله
اختلالات سایکوتیک از شدیدترین اختلالات روانپزشکی می باشند که دسته ی وسیعی از اختلالات را شامل می شوند، ولیکن علی رغم گستره ی این دسته از اختلالات در طبقه بندی ICD-10 وDSM-IV وجه تمایز در آنها تنها با یکی از سه شاخص زیر بیان می شود:

طول مدت بیماری.

وجود هذیان بدون نشانه های دیگر اسکیزوفرنیا.

نشانه های بارز خلقی ( گراهام ،١٩٩٩).

این امر سبب مناقشات بسیاری در امر تشخیص شده و برای هر درمانگری که با بیماران سایکوتیک در ارتباط است؛ این مساله را در ذهن بر می انگیزد که، چرا برای بیماران طیف اختلالات سایکوتیک علائمی چون کندی روانی-حرکتی؛ اختلال در انگیزش؛ اختلال در قضاوت؛ اختلال در تکلم؛ نوسانات خلقی و احساس فقرهیجانی، در همه آنها به طور مشابه دیده می شود. و از سوی دیگر همین علائم در بیماران با ضایعه لوب پیشانی و بدون علائم سایکوتیک مثبت (لوبوتومی فرونتال) نیز دیده شده است(کاپلان ،٢٠٠٧). این تشابه علائم در دو گروه از بیماران فوق این فرض را به ذهن می آورد که مطالعه لوب پیشانی در بیماران اسکیزو افکتیو شاید بتواند ابهامات و ترکیب معما گونه نشانه های اسکیزوفرنیا و علائم خلقی را توجیه کند؛ زیرا در اکثر مواقع تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو مشکل است (ایزاک،١٩٩٣).
علی رغم مناقشات فوق، تشابه علائم به عدم تشخیص صحیح می انجامد و عدم تشخیص صحیح باعث می شود طول نسبی درمان و هزینه های آن در بیماران مبتلا به اختلال اسکیزوافکتیو نسبت به دیگر بیماران سایکوتیک؛ به علت وجه تشابهی که در این اختلال با دو دسته گسترده از اختلالات یعنی، اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی وجود دارد طولانی تر شود. علاوه بر این در اکثر بیماران این طیف گسترده، بعد از بهبودی نسبی دوره های عود متعدد بیماری وجود دارد که در بعضی از بیماران دوره های بعدی باز هم اسکیزوافکتیو است اما در برخی دیگر به اسکیزوفرنیا یا اختلال خلقی نزدیک تر می شود ( گراهام،١٩٩٩). از این روتعجب آور نیست که متخصصین عقیده خود را در رابطه با تشخیص بیماری در طول زمان تغییر می دهند. مشاهدات متعدد در این زمینه ما را به این نتیجه گیری رهنمون می سازد که یا خطا در مورد تشخیص این اختلال بسیار بالاست یا این اختلال به سمت یکی از دو اختلال خلقی و اسکیزوفرنیا، سوق پیدا می کند. بطوری که تمایز علائم چندان آسان نیست. زیرا عواطف و رفتار حالت سیال تر داشته و نسبت به نشانه های فیزیکی کمتر می توان آنها را طبقه بندی نمود. همانند بیماران مبتلا به افسردگی اساسی، که اغلب در معرض توهم و شرایط ذهنی مخشوش قرار دارند و یا علائم فاز شیدایی را که نمی توان به سادگی از واکنش های اسکیزوفرنیا حاد تشخیص داد.
نتیجه تصویری برای موضوع افسردگی
در اختلالات خلقی همچنین، تغییرات خلقی از واکنش به تأثیرات محیطی به عنوان نشانه ای از اسکیزوفرنیا بروز می کند. برای مثال افسردگی پس از اپیزود اسکیزوفرنیا (افسردگی پس از سایکوز) معمول بوده و اغلب شدید است و در این شرایط بیمار اسکیزوفرنیا تمایل زیادی به خود کشی نشان می دهد، که این امر (کاهش میل به لذت) نیز می تواند با افسردگی اساسی اشتباه گرفته شود.
ماهیت این علائم در اختلالات روانی تشخیص صحیح را تحت شعاع قرار داده و تمامی اندیشمندان و محققین را که به نوعی در زمینه تشخیص دست دارند به چالش می کشاند. دراین بین به نظر می رسد که، شاید آزمونهای عصب – روانشناختی بتوانند درمانگران را در این مهم یاری کرده و بتوانند الگوی عملکرد مغز بیماران سایکوتیک به خصوص اسکیزوافکتیو را آشکار سازند. در این راستا پژوهش حاضر بر آن است تا به مقایسه عملکرد عصب-روانشناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی و اختلال دو قطبی نوع یک و گروه بهنجار بپردازد.
۱-۲- اهمیت و ضرورت پژوهش
مبحث تشخیص و تفکیک اختلالات سایکوتیک، به خصوص طیف اختلالات دوقطبی، اسکیزوفرنی و اسکیزوافکتیو دارای سابقه ای نسبتاً طولانی در روانپزشکی است و مطالعه در این زمینه به دلیل ماهیت مبهم آن رشد چشم گیری داشته است. علی رغم تحقیقات گسترده در این زمینه، موفقیت در تشخیص این اختلالات همواره با ریسک همراه بوده و می باشد(شعبانی، ۱۳۸۸؛ بودن[۱۶]، ۲۰۰۱). کم تشخیصی یا به عبارتی تشخیص اشتباه در این اختلالات همواره با صدمات جبران ناپذیری همچون: افزایش خودکشی و اقدام به خودکشی؛ افزایش سوء مصرف مواد؛ مونوتراپی با داروهایضد افسردگی و در نتیجه بروز سوئیچ به اپیزود مانیا/ هیپومانیا و بدتر شدن سیر اختلال با بروز تند چرخی ؛افت بیشتر کیفیت زندگی؛افزایش هزینه اقتصادی(دانر، ۲۰۰۳).
عکس مرتبط با اقتصاد
همراه بوده است. ابهام در سبب شناسی اختلالات فوق از یک طرف و تلاش برای بهبود اعتبار و کاربرد آنها به عنوان یک تشخیص صحیح و منفرد از سوی دیگرایجاب می کند به دنبال نشانه هایی باشیم که از طریق آن بتوان شباهت ها یا تفاوت های آنها با یکدیگر را مشخص نمود. از این رو پژوهش حاضر در راستای هدف فوق قصد دارد تا به مقایسه عملکرد عصب- روانشناختی قطعه پیشانی، بیماران اسکیزوافکتیو با بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی و اختلال دو قطبی نوع یک و گروه بهنجار می پردازد. هرآنچه که نتایج تحقیق حاضر آشکار سازد از این لحاظ که از درمانهای آزمایش و خطا درمورد مبتلایان به این اختلال تا حدودی جلوگیری نماید مورد اهمیت است، زیرا درمانهای زیستی، تکنیکهای توانبخشی و روانشناختی برای این بیماران روشن و شفاف نمی باشد(کاپلان،٢٠٠٧). با توجه به ماهیت مبهم اختلالات سایکوتیک، پژوهش حاضر از معدود مطالعاتی است که در ایران بدان پرداخته شده است، اهمیت پژوهش حاضر مربوط به این ارزیابی است.
۱-۳- تعاریف مفهومی و عملیاتی اصطلاحات پژوهش
۱-۳-۱-اختلال اسکیزو افکتیو
۱-۳-۱-۱-تعریف مفهومی
اختلال اسکیزو افکتیو به عنوان اپیزودی از افسردگی عمده و یا مانیک معرفی می شود که توسط یک دوره ی هذیان و توهم بدون نشانه های خلقی قالب استمرار می یابد (در مقابل شرایط گذرا یا ملایم).
۱-۳-۱-۲-تعریف عملیاتی
منظور از اختلال اسکیزوافکتیو در پژوهش حاضر، دارا بودن علائم مشخصه این اختلال بر اساس ملاک های تشخیصی DSM.IV.TR می باشد.
۱-۳-۲- اختلال دوقطبی نوع یک
۱-۳-۲-۱- تعریف مفهومی
وجود اختلالی حداقل با یک دوره مانیا یا مختلط و دوره فعلی از نوع افسردگی اساسی این اختلال بسته به اینکه تجربه دوره مانیا برای اولین بار یا چندمین بار باشد، به دو طبقه ی اختلال دوقطبی نوع یک، دوره منفرد مانیا(شیدایی) و اختلال دوقطبی نوع یک، عود کننده تقسیم می شود(کاپلان و سادوک ،٢٠٠٧؛ روزنهان و سلیگمن، ۱۳۸۸).
۱-۳-۲-۲-تعریف عملیاتی
منظور از اختلال دو قطبی نوع یک در پژوهش حاضر، دارا بودن علائم مشخصه این اختلال بر اساس ملاک های تشخیصی DSM.IV.TR می باشد.
۱-۳-۳-اسکیزوفرنی با علائم منفی
۱-۳-۳-۱-تعریف مفهومی
اسکیزوفرنی اختلالی است که بخش بزرگی از طبقه ی اختلالات روانی موسوم به پسیکوزها(روانپریشی) را شامل می شود و در آن تغییر در ادراک، تفکر یا هشیاری مشاهده
می شود(ساراسون،۲۰۰۹).
۱-۳-۳-۲-تعریف عملیاتی
منظور از اسکیزوفرنی در این پژوهش آن دسته از افرادی است که تشخیص اسکیزوفرنی در آنها محرز شده و دارای علائم منفی هستند.
۱-۳-۴-عملکرد عصب – روانشناختی لوب پیشانی
۱-۳-۴-۱-تعریف مفهومی
لوب پیشانی یکی از چهار لوب مغزی است که درجلوی شیار مرکزی و بالای شیار طرفی قرار دارد. این لوب بزرگترین لوب مغز به حساب می آید و از نظر عملکرد عصب روانشناختی، به عنوان محل استقرار کنشهای ذهنی و مرکز فعالیتهای ویژه انسان محسوب می شود( حجازی،١٣٨٧).
۱-۳-۴-٢-تعریف عملیاتی
منظور از عملکرد عصب – روانشناختی لوب پیشانی در این پژوهش نتیجه ای است که، پس از بررسی نتایج حاصل از سه آزمون دسته بندی کارت های ویسکاستین، استروپ و عملکرد پیوسته(CPT) که ابزارهای سنجش عملکرد عصب روانشناختی لوب پیشانی می باشند به دست می آید.
۱-۴- اهداف پژوهش
۱-۴-۱-هدف کلی پژوهش
مقایسه عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران مبتلا به اسکیزوافکتیو با بیماران اسکیزوفرنی با علائم منفی و دوقطبی نوع یک با افراد بهنجار.
۱-۴-۲-اهداف اختصاصی پژوهش
مقایسه عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی مبتلا به اختلال اسکیزوافکتیو با افراد بهنجار.
مقایسه عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با الگوی عصب روان شناختی همین ناحیه از مغز بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی.
مقایسه عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با الگوی عصب روان شناختی همین ناحیه از مغز بیماران دوقطبی نوع یک.
۱-۵- سوالات پژوهش
آیا الگوی عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی مبتلا به اختلال اسکیزوافکتیو با افراد بهنجار متفاوت است؟
آیا الگوی عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با الگوی عصب روان شناختی همین ناحیه از مغز بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی متفاوت است؟
آیاالگوی عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با الگوی عصب روان شناختی همین ناحیه از مغز بیماران دوقطبی نوع یک متفاوت است؟
فصل دوم
پیشینه پژوهش
۲-۱- مقدمه
در این فصل ابتدا به ارائه نظری مفاهیم پژوهش پرداخته، سپس به تحقیقات انجام شده در زمینه‌ی متغیرهای مورد نظر در طرح پژوهشی اشاره گردیده است.
۲-۲-اختلال اسکیزوافکتیو
“جورج اچ. کربی” در ۱۹۱۳ و نیز “اگوست هوخ” در ۱۹۲۱ بیمارانی را توصیف کردند که مخلوطی از خصایص اختلالات عاطفی و اسکیزوفرنی داشتند و چون این بیماران سیر رو به تباهی را که لازمه ی دمانس زودرس بود، نداشتند، کربی و هوخ آنها را طبق طبقه بندی امیل کراپلین در گروه روانپریشی مانیا-افسردگی قرار دادند. اصطلاح”اختلال اسکیزوافکتیو” را “ژاکوب کازانین” در ۱۹۳۳برای اختلالی وضع کرد که علائم اسکیزوفرنی را همراه با علایم اختلالات خلقی همزمان داشته باشد. مشخصه ی دیگری که بیماران دچار این اختلال داشتند، شروع ناگهانی علائم، آن هم اغلب در نوجوانی بود. معمولاً این بیماری از سطح کارکرد پیش مرضی خوبی برخوردار بودند و اغلب پیش از شروع علائم، تحت فشار روانی مشخصی قرار داشتند. در خانواده ی آنها نیز اغلب سابقه ی اختلال خلقی وجود داشت. از آنجا که در زمان کازانین، مفهوم وسیعی که بلویر از اسکیزوفرنی ارائه کرده بود، مفهوم محدود کرپلینی را تحت الشعاع قرار داده بود، کازانین معتقد بود که این بیماران دچار نوعی اسکیزوفرنی هستند. از ۱۹۳۳ تا حدود ۱۹۷۰بیمارانی را که علائمی شبیه بیماران کازانین داشتند، تحت عناوین مختلفی دسته بندی می کردند: اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی غیر معمول(آتیپیک)، اسکیزوفرنی با پیش آگهی خوب، اسکیزوفرنی فروکش یابنده وروانپریشی ادواری(سیکلویید)؛ و اینها همه، اصطلاحاتی بود که موکداً بر وجود ارتباطی با اسکیزوفرنی دلالت داشت. در حوالی سال ۱۹۷۰ دو گروه داده پیدا شد که تلقی رایج در مورد اختلال اسکیزوافکتیو به مثابه نوعی اسکیزوفرنی را عوض کرد و آن را نوعی اختلال خلقی معرفی کرد. اولی این بود که دیده شد لیتیوم کربنات، درمانی موثر و مشخص، هم برای اختلالات دوقطبی است و هم برای برخی از موارد اختلال اسکیزوافکتیو. دومین گروه داده ها با انتشار مطالعه ی مشترک آمریکایی- انگلیسی” جان کوپر ” و همکارانش در ۱۹۶۸ به دست آمد نشان می داد اختلاف تعداد بیمارانی که در ایالات متحده و بریتانیا در طبقه ی اسکیزوفرنی قرار داده می شوند، نتیجه تاکید مفرطی است که در ایالات متحده بر وجود علائم روانپریشی به عنوان ملاک تشخیصی برای اسکیزوفرنی می شود.
۲-٣- اختلال اسکیزوافکتیو،تعاریف و مفاهیم

اختلال اسکیزوافکتیو(عاطفه گسیختگی) چنان که از نامش پیداست، هم خصایص اختلالات عاطفی را دارد که امروزه اختلالات خلقی نامیده می شوند و هم خصایص اسکیزوفرنی را. در نظام طبقه بندی فعلی، در صورتی تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو گذاشته می شود که یکی از شش حالت زیر وجود داشته باشد:
بیماران دچار اسکیزوفرنی که علائم خلقی دارند،بیماران دچار اختلال خلقی که علائم اسکیزوفرنی دارند،بیمارانی که به طور همزمان مبتلا به اختلال خلقی و اسکیزوفرنی هستند،بیمارانی که روانپریشی سومی غیر مرتبط با اسکیزوفرنی و اختلال خلقی دارند،بیمارانی که اختلال آنها بر روی طیفی بین اسکیزوفرنی و اختلال خلقی قرار دارد،بیمارانی که تلفیقی از حالات فوق را دارند.
متن تجدید نظر شده ویرایش چهارم کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی(TR -IV-DSM )ملاک هایی برای این اختلال در نظر گرفته است. (TR -IV-DSM ) بازه زمانی کوتاه تر از یک ماه را برای طول مدت علایم اسکیزوفرنی قید کرده است و بر طبق آن تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو مستلزم آن است که” در طول دوره ای از بیماری بدون آنکه گسستی حاصل شده باشد، حمله افسردگی اساسی، حمله شیدایی یا حمله مختلط همزمان با علایم ملاک الف اسکیزوفرنی وجود داشته باشند”. TR -IV-DSM همچنین ملاک مربوط به مدت علائم خلقی در مقایسه با علائم روانپریشی را بسط داده است. در دهمین تجدید نظر طبقه بندی بین المللی و آماری بیماری ها و مشکلات بهداشتی وابسته(۱۰-ICD)، اختلال اسکیزو افکتیو اختلال مجزایی است و در مورد بیمارانی که همزمان علائم خلقی و روانپریشی شبه اسکیزوفرنی ناهماهنگ با خلق را را دارند می توان این عنوان تشخیصی را به کار برد.
۲-۴- همه گیر شناسی
شیوع مادام العمر اسکیزوافکتیو کمتر از یک درصد و احتمالاً در طیفی از ۵/۰ تا ٨/۰ درصد است. البته این اعداد همگی تخمینی است، زیرا در مطالعات گوناگونی که بر روی اختلال اسکیزو افکتیو صورت گرفته از ملاک های تشخیصی مختلفی استفاده شده است. در کار بالینی وقتی که بالینگر تشخیص قطعی را در ذهن ندارد، اغلب اختلال اسکیزوافکتیو را به عنوان تشخیص مقدماتی خود مطرح می کند(احسانمنش،١٣٩٠).
۲- ۵- تفاوت های جنسی و سنی
در منابع، راجع به تفاوتهای جنسی و سنی بیماران مبتلا به اختلال اسکیزوافکتیو مطلب چندانی نیامده است. اختلال اسکیزوافکتیو نوع افسردگی در سالمندان ممکن است شایع تر از جوانها باشد و نوع دوقطبی این اختلال در جوانان ممکن است شایعتر از سالمندان باشد. شیوع این اختلال در مردها کمتر از زن ها به ویژه زنان متاهل گزارش شده است و سن شروع آن نیز مثل اسکیزوفرنی، در زنان بیشتر از مردان است. مردان مبتلا به اسکیزو افکتیو احتمالاً رفتار ضد اجتماعی از خود نشان می دهند و حالت عاطفیشان به طور برجسته ای تخت یا نامناسب است(باقری،١٣٧٨).
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
۲-۶- اختلالات دوقطبی
در ۱۸۵۴” ژول فالره ” بیماری ای به نام جنون دوره ای ( فولی سیر کولار ) را توصیف کرده بود که در آن حالات خلقی افسردگی و مانیا به طور متناوب مشاهده می شد. در ۱۸۸۲ روانپزشک آلمانی” کارل کالبام ” اصطلاح سیکلوتایمی” را به کار برد و مانیا و افسردگی را مراحلی از یک بیماری واحد قلمداد کرد. ۱۸۹۹” امیل کراپلین ” بر اساس اطلاعاتی که از بیماران آلمانی و فرانسوی پیش از خود به دست آورده بود، نوعی روانپریشی به نام، روانپریشی مانیا – افسردگی[۱۷] توصیف کرده بود و اکثر ملاک هایی را که امروزه روانپزشکان برای گذاشتن تشخیص اختلال دوقطبی I به کار می برند، در آن گنجانده بود. تفاوت این نوع روانپریشی با دمانس زودرس(نام اسکیزوفرنی در آن روزگار) این بود که سیر رو به تباهی و رو به دمانس در آن وجود نداشت.
۲-٧- اختلال دوقطبی، تعاریف و مفاهیم
اختلالات دوقطبی طیف گستره ای از اختلالات هستند که در آن علائم افسردگی و مانیا مشاهده می شود. این اختلالات به دو دسته ی کلی: اختلال دوقطبی I و اختلال دوقطبی II تقسیم می شود. تعریف اختلال دوقطبیI طبق TR- VI- DSM عبارت است از داشتن حداقل یک دوره ی مانیا یا مختلط و گاهی دوره های افسردگی اساسی در سیر بالینی. دوره ی مختلط، دوره ای به طول حداقل یک هفته است که در آن هر دوره مانیا و افسردگی اساسی تقریباً هر روز دیده پیدا می شود. اختلال دوقطبی II نیز گونه ای از اختلال دوقطبی است که با دوره های افسردگی اساسی، هیپومانیا ( و نه مانیا) مشخص می شود. از آنجا که در پژوهش حاضر تنها اختلال دوقطبی I مطرح می باشد، به گزارش ادبیات نظری تنها در این نمونه بسنده خواهد شد.
۲-٨- همه گیرشناسی، شیوع و بروز در اختلالات دوقطبی
با جمع بندی شواهد متعدد، به نظر می رسد شیوع مجموع اختلالات دوقطبی قابل توجه و حدود نصف شیوع اختلال افسردگی اساسی[۱۸](MDD) است (کاتزو[۱۹] و همکاران، ۲۰۰۳). میزان بروز سالیانه بیماران دو قطبی کمتر از ۱ درصد است، اما برآورد دقیق آن دشوار است. میزان شیوع اختلال دوقطبی I در مردان و زنان شیوع یکسانی دارد با این تفاوت که دوره های مانیا در مردان شایعترند و دوره های افسردگی در زنان شیوع بیشتری دارند. وقتی دوره های مانیا در زنان رخ می دهند، احتمال اینکه به صورت مختلط تظاهر کنند بیش از مردان است. اختلال دوقطبیI عموماً در سنینی پائین تر از افسردگی اساسی شروع می شود. سن شروع اختلال دوقطبی I از کودکی( حتی پنج تا شش سالگی) تا پنجاه سالگی و حتی در موارد نادری بالاتر و به طور متوسط سی سالگی است. میزان بروز اختلال دوقطبیI در گروه های اجتماعی- اقتصادی بالاتر، بیشتر از متوسط به نظر می رسد. این اختلال در افراد فاقد تحصیلات دانشگاهی شایعتر از فارغ التحصیلان دانشگاه است که شاید به دلیل سن شروع نسبتاً پایین این اختلال باشد(کاپلان و سادوک، ۱۳۸۷؛ روزنهان و سلیگمن، ۱۳۸۸؛ ویکارت[۲۰]، ۲۰۰۷).
۲-٩- دلایل کم تشخیصی اختلالات دوقطبی