۵- عوامل متعددی مانند عوامل فردی مرتبط با پرستار و بیمار و همراه بیمار و عوامل سازمانی بر میزان بروز خشونت تاثیر گذار می باشد(۱۱).
۶-شناسایی عوامل متعدد بروز خشونت بر پیشگیری از بروز خشونت تاثیر گذار می باشد(۱۵).
۷-میزان بروز خشونت نسبت به پرستاران از دیدگاه آنان قابل اندازه گیری می باشد.
-محدودیت‌های اجرایی وروش کاهش آن :
از آنجایی که پرستاران در مورد اعمال خشونت علیه خود در حداقل ۶ ماه گذشته مورد پرسش قرار می گیرند ممکن است برخی از موارد به فراموشی سپرده شده باشند که این مورد می تواند جزء محدودیت های این تحقیق محسوب گردد.
فصل دوم
این فصل از پژوهش،مشتمل بر دو بخش چهارچوب پژوهش و مروری بر مطالعات می باشد
چهارچوب پژوهش:
چهار چوب این مطالعه پنداشتی است و بر اساس مفهوم خشونت استوار است .بر اساس این مفهوم اصلی خشم و خشونت ، انواع خشونت ، علل بروز و عوامل موثر بر خشونت،خشونت در محل کار،اثرات و عوارض خشونت بر مراقبین بهداشتی از جمله پرستاران ،تاثیر خشونت بر عملکرد پرستاران و نگرش آنان در ارتباط با وقوع خشونت در محل کار مورد بحث و بررسی قرار خواهد گرفت.
خشم هیجانی فراگیر است که افراد در زمانی که می خواهند جدیدترین تجربه هیجانی خود را توصیف کنند ،آن را بیشتر به ذهن می آورند. احساس خشم پورشور ترین هیجان بشر است و انسان خشمگین ،قویتر و نیرومند تر از زمان معمول خود شده و موجب می شود تا کنترل فرد بر شرایط اطرافش افزایش یابد.این هیجان افراد را نسبت به بی عدالتی دیگران حساستر نموده و با حس مبارزه و کنترل افراد،به سمت غلبه بر موانع پیش رو و یا اصلاح کردن شرایط هدایت می شود.(۱۶)
خشونت در هر فضایی از زندگی اجتماعی و در همه فرهنگ ها و نژادها وجود دارد و امروزه به عنوان یکی از موضوعات مربوط به سلامتی و ایمنی کاری افراد بسیار مورد توجه است(۱۷).در انسان رفتار پرخاشگرانه به صورت اعمال خشونت بار بر ضد دیگران تظاهر می کند،که ممکن است به برخوردهایی اجتنابی یا مقابله به مثل منجر شود.اعمال خشونت عبارت از رساندن صدمه یا آسیب به فردی دیگر به صورت تعمدی است،این تعمد را از مقدمات یا نتایج پرخاشگری می توان درک کرد.اصطلاح پرخاشگری۱ در کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روان پزشکی آمریکا۲به عنوان رفتاری که به قصد آسیب جسمی به دیگران انجام می شود،تعریف شده است.این تعریف در واقع توصیف پیامد کوتاه مدت پرخاشگری ،یعنی صدمه به دیگران است(۱۸).

۱(aggression
۲(DSM-IV-TR
روانشناسان اجتماعی عمل پرخاشگرانه۱ را رفتار آگاهانه ای تعریف می کنند که هدفش اعمال درد و رنج جسمانی و یا روانی باشد.این رفتار نباید با ابراز وجود۲ اشتباه گرفته شود.گرچه بسیاری از افراد ،به نحو غیر دقیقی ،دیگران را پرخاشگر می نامند.مثلا اگر فردی برای احقاق حق خود پایداری کند ،ممکن است پرخاشگر نامیده شود (۱۹).الیوت۳می نویسد که پرخاشگری عملی آگاهانه است که با هدف وارد کردن صدمه و رنج انجام می گیرد. این عمل،ممکن است بدنی یا کلامی باشد.خواه در نیل به هدف موفق بشود یا نشود ،در هر دو صورت پرخاشگری نامیده می شود(۱۹).
در فرهنگ وبستر۴خشونت به صورت استفاده از فشار فیزیکی در جهت آسیب یا صدمه یا خراب کردن چیزی تعریف شده است(۲۰). خشونت به صورت رفتاری که با قصد و نیت آشکار و پنهان برای وارد کردن آسیب فیزیکی،روانی،اجتماعی به فرد دیگر صورت می گیرد(۱۲)و یا عملی عمدی برای ایجاد صدمه جسمی در فرد دیگر تعریف شده است(۱۸) که می تواند بصورت کلامی یا فیزیکی اعمال گردد (۲۱).سادوک و کاپلان۵ نیزخشونت را بصورت عملی عمدی تعریف می کنند که موجب صدمه جسمی در فردی دیگر شده و این عمل مشتمل بر تهاجم ،تجاوز به عنف ، دیگر کشی و سوءرفتار با بزرگسالان و کودکان و سالمندان است(۱۸). بعبارت دیگر خشونت را می توان به صورت رفتار فیزیکی،احساسی و جنسی تعریف کرده که می تواند از نظر جسمانی و یا روانی به افراد آسیب برساند(۱۷).مرکز کنترل بیماری و پیشگیری (CDC) خشونت را صدمه ای که بطور عمدی وارد شده و شامل ضرب و جرح ،همچنین دخالت در اعمال قانون و آسیب به خود می باشد،تعریف می کند(۲۲).
سازمان بهداشت جهانی در اولین گزارش جهانی در مورد خشونت و سلامت ،خشونت را تحت عنوان، استفاده عامدانه از نیروی جسمی یا قدرت،به صورت تهدیدآمیز یا واقعی ،علیه خود،دیگری یا گروه
۱ (aggression action
۲) assertiveness
۳)Elliot
۴) Webster
۵)Sadok and Kaplan
یا جامعه تعریف کرده که می تواند موجب آسیب جسمی و روانی،مرگ، عقب افتادگی رشد یا محرومیت شده و یا احتمال بروز این رخدادها را افزایش دهد. سازمان بهداشت جهانی تخمین میزند که هر سال ۶/۱ میلیون زندگی در سراسر جهان به خاطر خشونت از دست می رود(۲۴ و ۲۳).
خشم در حقیقت یک احساس است و خشونت یک مکانیسم مقابله ای در مقابل احساس محرومیت و اضطراب ناشی از عدم دستیابی به اهداف تعیین شده می باشد.در این حالت شخص احساس می کند که تنها از طریق خشونت است که می تواند نیاز درونی خود را ارضاء نماید بعبارت دیگر خشم واکنش رایجی به موقعیتی تنش زا است که می تواند به پرخاشگری نیز بیانجامد(۱۸).
برونر۱ رفتار خشونت آمیز را بصورت نوعی بیان حمله ای احساس عصبانیت و ترس یا ناامیدی در رابطه با موقعیت خود فرد تعریف می کند و معتقد است که معمولا سابقه طغیانهای خشم شدید ،کج خلقی، یا رفتار و اعمال آنی و بدون انگیزه در این افراد وجود دارد(۲۵).از میان تعریف های بی شمار ارائه شده در مورد خشونت،عوامل خاصی در پژوهش ها و موارد منتشرشده به نظر ثابت مانده است.این عوامل شامل قصد فرد مهاجم،فرایند شناختی وآسیب جسمی،روانی یا احساس ناشی از رفتار است(۱۶). براین اساس سلیمی تعریف زیر را برای خشونت پیشنهاد کرده است:اولا خشونت رفتاری است که با قصد آسیب به یک موجود زنده ارائه می شود،چه آسیب ایجاد شود یا نشود.ثانیا خشونت می تواند فیزیکی یا کلامی،فعالانه یا منفعل،مستقیم یا غیر مستقیم و معطوف به قربانی یا قربانیان باشد (۳) .
گاهی پرخاشگری وسیله ای برای فعال کردن و ارضا کردن نیازهای قدرت افراد می باشد در این ارتباط مطالعات نشان داده است در مردانی با نیاز به قدرت بیشتر ،تمایل برای مشاجره نیز بیشتر مشاهده می شود(۱۶).ریو۲ به نقل فر و همکاران بیان می کند که وجود موانع نیز می تواند موجب بروز خشم گردد،مثلا زمانی که فرد تصور می کند نیروهای بیرونی ،در برنامه ها،اهدف یا سلامتی او اختلال ایجاد می کنند،به پرخاشگری می پردازد. همچنین از خیانت در امانت،مورد بی اعتنایی قرار گرفتن،مورد انتقاد ناموجه قرار گرفتن ،بی ملاحظه گی دیگران و رنجش انباشته شده نیز می تواند موجب خشم گردد (۱۶).
۱)Bruner
۲)Rio
در حقیقت هرگاه که اوضاع آن گونه که باید نیست و مانع یا اختلال یا انتقاد ناموجه وجود دارد،خشم طغیان می نماید (۱۶).
تئوریهای متعددی در مورد علت بروز خشونت در انسان مطرح شده است وعواملی مانند غریزه ، علل بیولوژیکی،عصب شناختی، شیمیایی(افزایش تستوسترون ،الکل)،درد و ناراحتی،عوامل انگیزشی(ناکامی) و یادگیری اجتماعی در بوجود آمدن این امر دخیل دانسته شده است (۱۸).
علت عمده بروزخشونت در یک فرد،بروز خشونت از سمت مقابل است.اگر شخص مرتکب عمل پرخاشگری شود،بخصوص با شدتی فراتر از آنچه که قربانی انجام داده ،نیروهای شناختی و انگیزشی ،با هدف توجیه آن پرخاشگری فعال می شوند و افزایش پرخاشگری را امکان پذیر می سازند (۱۹).
علل عصب شناختی و شیمیایی یکی از دلایل عمده بروز خشونت محسوب می شوند.از آنجا که نقش جنسی نرها و ماده ها با یکدیگر متفاوت است، رفتارهای پرخاشگرانه دو جنس نیز متفاوت می باشد.گر چه رفتارهای پرخاشگرانه را می توان از جمله رفتارهای دوگانه جنسی تلقی کرد،اما ماهیت این رفتارها در هر دو جنس همسان است.آنچه موجب تفاوت می گردد،موقعیت هایی است که این گونه رفتارها را بر می انگیزد،در برخی موارد هورمون هایی که این رفتارها را برانگیخته یا بازداری می کنند،متفاوت می باشند.بنابراین نباید انتظار داشته باشیم که مدارهای عصبی مسبب اجرای این رفتارهای پرخاشگرانه متفاوت از یکدیگر باشند،بلکه انتظار می رود که تفاوت در مکانیسم های مغزی ای باشد که در پاسخ به شرایط هورمونی و محرک های محیطی،این مدارها را بر انگیخته یا بازداری می کنند.
هر یک از انواع رفتارهای پرخاشگرانه به وسیله مکانیسم مغزی متفاوتی کنترل می شود و این به معنی آن است که این رفتارها حداقل تا اندازه ای مستقل از یکدیگر عمل می نمایند.دو ناحیه از مغز میانی ،یعنی ماده خاکستری اطراف مجرا و ناحیه کلاهکی –شکمی در سازماندهی رفتارهای پرخاشگرانه دخالت دارند.ظاهرا رفتارهای یورشی به وسیله نرون های موجود در ناحیه کلاهکی- شکمی کنترل می شود،و رفتار دفاعی و شکار به ظاهر تحت کنترل نرون های موجود در ماده خاکستری اطراف مجرا است.به نظر می رسد که نرون های کنترل کننده رفتار دفاعی در قسمت پشتی نرون هایی قرار دارد که به کنترل رفتار شکارگری می پردازد.
ناحیه بادامه ای در قسمت سری-میانی قطعه گیجگاهی انسان ها قرار دارد.این مرکز دارای چندین هسته می باشد که به دو گروه اصلی تقسیم می شوند:هسته های قشری- میانی۱ و هسته های کفی- جانبی۲ .ناحیه بادامه ای دارای نقش تنظیم کنندگی مکانیسم های هیپوتالاموسی –مغز میانی در پرخاشگری و رفتار دفاعی است.همچنین این ناحیه حاوی گیرنده های استروژن و آندروژن است و از سیستم های بویایی فرعی و اصلی پیغام می گیرد و این ناحیه در کنترل واکنش های هیجانی نیز نقشی ایفا می کند،بطوری که تحریک الکتریکی آن ناحیه می تواند موجب فراخواندن یا ممانعت از رفتارهای پرخاشگری گردد (۲۶).
اثرات آندروژن ها نیز بعنوان یکی از عوامل موقعیتی شناخته شده است.امروزه ثابت شده که برخی از مواد شیمیایی بر بروز پرخاشگری تاثیر دارند(۱۹). آندروژن ها و اثرات وابسته به جنس آنها در رفتارهای پرخاشگرانه PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است)داران بسیار موثر است.میزان تستوسترون در پسرها در اوایل نوجوانی ،یعنی زمانی که نزاع پسرها زیاد می شود،رو به افزایش می گذارد(۲۷).بنابراین طبق تحقیقات تستوسترون بر پرخاشگری تاثیر دارد و به نظر می رسد که عکس این موضوع نیز صحت داشته باشد و رفتار پرخاشگرانه ،ترشح تستوسترون را افزایش دهد(۱۹).از دیگر عوامل موقعیتی صدمه به مناطق عصبی می باشد.هر روز محققان بیشتری به این فرضیه روی می آورند که ریشه رفتار پرخاشگرانه مزمن،وقوع صدمه ای عضوی در مغز است (۱۸).به طور مثال تومورهای مغزی،صرع ناحیه تمپورال و اختلالات شناختی ناشی از آلزایمر به رفتارهای خشونت آمیز منجر می گردد(۲۸).
بعضی ازنظریه پردازان نروترانسمیترها را در بروز رفتار پرخاشگرانه دخیل می دانند.در مجموع به نظر می رسد مکانیسمهای کولینرژیک و کاتاکول آمینرژیک در ایجاد و تشدید پرخاشگری و گابا و دستگاه های سروتونرژیک در مهار این رفتار دخیل باشند.طبق این مطالعات دوپامین ظاهرا پرخاشگری را تسهیل و نوراپی نفرین و سروتونین آن را مهار می کنند(۱۸).از نوروترانسمیتر مهم دیگری که موجب تسهیل رفتار خشونت آمیز می گردد می تواند به استیل کولین اشاره نمود(۲۸).
از دیگر عوامل موثر بر بروز خشونت ،عوامل روان شناختی است. یکی از عوامل روان شناختی رفتار غریزی می باشد.شواهد اندکی در این مورد که آیا پرخاشگری در انسان غریزی است یا خیر وجود دارد.با توجه به یافته های بسیار می توان به این نتیجه رسید که عنصری غریزی از پرخاشگری در افراد
۱(corticomedial
۲(basolateral
بشر وجود دارد،لیکن نمی توان بروز پرخاشگری و خشونت را به طور کامل ناشی از غریزه دانست(۱۹). از دیگر عوامل روان شناختی رفتار آموخته شده است که طبق این دیدگاه پرخاشگری عمدتا نوعی رفتار اجتماعی آموخته شده است،یعنی رفتاری است که مثل سایر فعالیتها فراگرفته و حفظ می شود.این رفتارهای آموخته شده بسته به تجربیات موجود در فرهنگ های مختلف متفاوتند.در عین حال افراد به تجربه یاد می گیرند که در برابر چه اشخاصی ،یا چه رفتارها و موقعیت هایی باید دست به پرخاشگری بزنند (۱۸). یکی دیگر ازعوامل بروز خشونت و پرخاشگری ،عوامل اجتماعی می باشند که از جمله آن می توان به ناکامی اشاره نمود. پرخاشگری عملی معمولی در موقعیت های ناخوشایند یا ملال انگیزی مانند خشم و درد و غیره می باشد اما مهمترین عامل در ایجاد پرخاشگری از میان همه موقعیت های ملال انگیز ناکامی است(۱۹). کاپلان معتقد است که قویترین ابزاری که انسان را به پرخاشگری وا می دارد،ناکامی است(۱۸).اگر فردی در نیل به هدف خود با شکست مواجه شود،ناکامی حاصل،احتمال پاسخ پرخاشگرانه او را افزایش می دهد.ناکامی هنگامی برجسته تر مطرح می شود که هدف،ملموس و در دسترس بوده و فرد دارای انتظارات بالایی بوده و در عین حال دستیابی به هدف غیر ممکن بنظر می رسد. بدیهی است تا زمانی که امید برآورده نشده ای وجود دارد،ناکامی هایی هم وجود خواهد داشت که می تواند به پرخاشگری منجر شوند(۱۹).
در این حالت فردی که در اثر نرسیدن به اهدافش دچار ناکامی شده،احساس بی کفایتی می کند(۲۹). بررسی شواهد نشان می دهد که اثر ناکامی در افزایش یافتن پرخاشگری آشکار عمدتا به دو عامل بستگی دارد:اولا ناکامی ظاهرا فقط به شرط شدید بودن ،پرخاشگری را افزایش می دهد و اگر خفیف یا متوسط باشد،ممکن است پرخاشگری افزایش نیابد.ثانیا ناکامی احتمالا زمانی پرخاشگری را تسهیل می کند که فرد آن را دلبخواهی یا ناموجه تلقی کند،نه مشروع یا منصفانه (۱۸).بر طبق تئوری انگیزشی خشونت یک انگیزه طبیعی و درونی است که در بعضی مواقع در محیط خارج تخلیه می شود و ناکامی که ناشی از عدم دستیابی به اهداف تعیین شده افراد است، به رفتارهای خشونت آمیز منجر می گردد که افراد دیگر یا اشیاء در محیط خارج را تحت تاثیر قرار می دهد(۲۱).رنجاندن مستقیم یکی دیگر از عوامل اجتماعی بروز پرخاشگری می باشد.شواهد نشان می دهد که اگر فرد،مورد بدرفتاری جسمی و تمسخر کلامی قرار بگیرد ،اغلب اعمال پرخاشگرانه در وی برانگیخته می شود(۱۸).
خشونت در رسانه ها نیز بعنوان یکی از عوامل اجتماعی موثر مطرح می باشد .رسانه های همگانی بویژه تلویزیون ،مجموعه ای از عوامل قوی برای یادگیری اجتماعی هستند(۱۹).رسانه ها از طریق نقش پذیری ،مهار گسستگی،حساسیت زدایی،برانگیختن احساسات پرخاشگرانه و تشویق مخاطبین به خطر پذیری بر رفتار تاثیر می گذارند(۱۸).ارتباط محکم بین دیدن فیلمهای خشن با بروز خشونت بیانگر این نکته است که رفتارهای خشونتبار از این طریق آموخته می شود و ضمنا قبح رفتارهای خشن بعلت حساسیت زدائی از این طریق در فرد از بین می رود(۲۸).رسانه ها سبب اثر تحریک کنندگی کوتاه مدت بر رفتارهای پرخاشگرانه در تمام سنین شده، خشونت را توجیه نموده و در نهایت اندیشه های پرخاشگرانه را در کودکان پرورش می دهند(۱۸).
آخرین مورد از عوامل اجتماعی بروز پرخاشگری،انجام این عمل برای جلب توجه می باشد . پرخاشگری ممکن است شایع ترین شیوه برای افراد ستمدیده در جلب توجه اکثریت نیرومند باشد(۱۹).
عوامل محیطی نیز ازعوامل تاثیرگذار بر بروز خشونت می باشند .از این عوامل می توان به مواردی مانند آلودگی هوا ،سرو صدا و ازدحام اشاره نمود.قرار داشتن در معرض گازهای زیان بخش نظیر آنچه در کارخانه های شیمیایی و صنایع دیگر تولید می شود نیزممکن است تحریک پذیری افراد و در نتیجه پرخاشگری آنها را افزایش دهد(۱۸).
همانطور که گفته شد سرو صدا از عوامل محیطی ایجاد کننده بروز خشونت می باشد.بنابر گزارشهای چندین مطالعه،افرادی که در محیطی با سرو صدای بلند و گوشخراش بسر می برند،شدیدتر از بقیه به دیگران حمله می کنند(۱۸).گرما نیز یکی از عوامل محیطی است که به نظر نمی رسد بطور مستقیم با رفتارهای خشونت امیز مرتبط باشد ولی افراد در هوای گرم احساس خشم بیشتری می کنند(۲۱). در بررسی های بعمل آمده در شهر تگزاس آمریکا،هرچه روز گرم تر باشد،احتمال وقوع جرائم خشونت آمیز افزایش می یابد(۱۹).
از دیگر عوامل محیطی تاثیر گذار بر بروز خشونت ازدحام است. برخی مطالعات حاکی از آن است که ازدحام مفرط ممکن است سطح پرخاشگری را بالا ببرد.اگر افراد به طور معمول واکنشهایی منفی(نظیر دلخوری،عصبانیت و ناکامی)داشته باشند،شلوغی ممکن است احتمال فوران پرخاشگری را در آنها افزایش دهد(۱۸).البته تحت شرایط مختلف ،جمعیت زیاد می تواند باعث افزایش یا کاهش رفتارهای خشونت آمیز گردد(۲۱).
از دیگر عوامل بروز خشونت،عوامل موقعیتی می باشد که در این گروه از عوامل می توان به افزایش برانگیختگی فیزیولوژیک اشاره داشت. در برخی پژوهشها نشان داده شده که افزایش سطح برانگیختگی به هر دلیلی(شرکت در فعالیتهای رقابتی،ورزش شدید و دیدن فیلمهای شهوانی)پرخاشگری آشکار را افزایش می دهد(۱۸).به عبارت دیگر عوامل تحریک کننده جنسی شدید می تواند به رفتارهای خشونت بار منجر گردد(۲۵).
درد به عنوان یکی دیگر از عوامل موقعیتی موثر بر خشونت شناخته شده است. درد جسمی ممکن است پرخاشگری یا انگیزه صدمه یا آسیب رساندن به دیگران را بیدار کند(۱۸).درد و ناراحتی ،پیش درآمدهای پرخاشگری هستند.اغلب ما وقتی در معرض دردی سخت و غیر منتظره قرار می گیریم،تندخو و تحریک پذیر شده و در نتیجه مستعد آن می شویم که به نزدیک ترین هدف در دسترس حمله کنیم(۱۹).الکل نیز بعنوان عامل بعدی عوامل موقعیتی می باشد.الکل معمولا قدرت بازدارندگی افراد علیه ارتکاب اعمالی که جامعه به آنها روی خوش نشان نمی دهد را کاهش می دهد که از آن جمله می توان به اعمال خشونت بار اشاره نمود.مطالعات نشان می دهد که در اکثر مشاجرات خانوادگی و خشونت های خیابانی رد پای الکل وجود دارد(۱۹).
وراثت نیز یکی دیگر از دلایل بروز خشونت شناخته می شود.مطالعه ژنتیکی نقش عامل ارث در بروز رفتارهای خشونت آمیز را تائید می نماید(۲۵).مطالعه شجرنامه ها نشان داده است که افراد دارای سابقه خانوادگی اختلال روانی،بیشتر از بقیه مستعد این اختلالات اند و رفتارهای پرخاشگرانه تری هم دارند(۱۸).در این بخش عوامل کروموزومی نیز در بروز خشونت تاثیرگذار بوده و پژوهش های رفتاری در مورد تاثیر کروموزومها عمدتا بر نابهنجاریهای کروموزومهای X و Y به ویژه سندروم ۴۷ کروموزومیXYY متمرکز بوده است(۱۸).
تئوری یادگیری اجتماعی نیز در زمینه بروز خشونت مواردی را مطرح کرده است. بر طبق این تئوری اعتقاد بر آن است که خشونت، رفتاری آموخته شده از الگوهای اجتماعی می باشد که ممکن است فرد آن را بصورت تصادفی در شرایط محیطی سخت ابراز نماید.مفهوم اساسی در این تئوری مبنی بر این نکته استواراست که ((شما آنچه هستید که یاد گرفته اید))در حقیقت خشونت در رفتارهای تخریبی از طریق بازخورد مثبت تداوم می یابد.مثلا ورزشکاران حرفه ای ،ثروت و شهرت خود را در اثر رفتارهای خشونت آمیز کسب می کنند و یا سربازان در زمان جنگ مدال،درجه و افتخار را به خاطر کشتن دشمن کسب می نمایند و زمانی که دو فرد بزرگسال رفتارهای خشونت آمیز نسبت به یکدیگر دارند،کودکان این رفتار را به عنوان نوعی واکنش رفتاری،درونی سازی می کنند(۲۱).
عوامل موثر بیشماردیگری نیز بر مسئله خشونت تاثیر دارد در DSM IV عواملی مانند عقب ماندگی ذهنی،بیش فعالی،اختلال سلوک،اختلال های شناختی(دلریوم و دمانس)،اختلال های سایکوتیک (اسکیزوفرنی)،اختلال های خلقی (ناشی از مواد و ناشی از طب عمومی)،اختلال انفجاری متناوب،اختلال سازگاری همراه با اختلال سلوک،اختلال های شخصیتی(پارانوئید،ضد اجتماعی،مرزی،خود شیفته)و رفتار ضد اجتماعی در کودک،نوجوانی و بزرگسالی(۱۸).مسمومیت با الکل و سایر مواد و دوره های مانیک و افسردگی به عنوان دیگر عوامل مرتبط با پرخاشگری مورد بحث قرار گرفته است(۲۹).

باید بیاد داشت که ابراز کردن خصومت،طغیانهای مکرر خشم،رفتار گستاخانه و ناگوار،نشانه های غیر کلامی عیب جویانه و متکبرانه به هنگام تعاملات اجتماعی،از جمله نگاه های خشن،ابراز نفرت و انزجار و صدای خشن و مصرانه به برانگیختگی قلبی-عروقی،شکایتهای سلامتی، و بیماری بیشتری می انجامد که علت این امر بعلت افزایش ضربان قلب،فشارخون و افزایش ترشح هورمونهای استرس زا در فرد عصبانی است و زمانی که پاسخ بیش از حد انتظار باشد،خشم را تشدید می کنند. البته افرادی که مرتبا عصبانی می شوند به احتمال زیاد از زندگی خود ناراضی هستند و به رفتار ناسالم می پردازند(۲۷).
قرار گرفتن در محیطی نا آشنا و استرس زا مانند بیمارستان نیز می تواند سبب بروز رفتارهای خشونت آمیز گردد .ترس از ماندن در بیمارستان،از دست دادن اعتماد به نفس ،وارد آمدن آسیب جسمی و در نهایت ترس از تجربه های جدید و پرسنل بیمارستان، احساس عجز و ناتوانی جهت مقابله با موقعیت موجود و همچنین قوانین روتین و مقررات خشک بیمارستان می توانند باعث بروز رفتارهای خشونت آمیز گردند .از دیگر مسائل ایجاد کننده خشونت در بیمارستان نیاز به اعمال کنترل بر روی محیط جدید ،تهدید قلمرو شخصی و احساس رخوت و بی حوصلگی می باشد(۱۸).گاهی رفتارهای خاص پرستاران نیز می تواند باعث ایجاد خشونت همراهان و بیماران نسبت به پرستاران شود.در تحقیقی که در سال ۲۰۰۷ در کشور استرالیا انجام شد به واژه استامپ که مخفف تماس چشمی و خیره نگاه کردن،تن و بلندی صدای پرستار،اضطراب وی و پچ پچ کردن و قدم زدن وی است،بعنوان عوامل موثر در بروزخشونت بیمار و همراهان اشاره شده است(۱۱).
بروز خشونت با علائم کلامی و غیر کلامی همراه می باشد که علائم کلامی آن شامل متهم کردن دیگران،مشاجره و درگیری لفظی،دادو فریاد کردن وتهدید است و از علائم غیر کلامی قبل از بروز خشونت می توان به رفتارهای نشانگر وجود توهم و هذیان،افزایش فعالیت وازوموتور(مرتب قدم زدن)،تحریک پذیری،بی قراری،سختی و سفتی عضلات(مشت گره کرده)حالت چهره عصبانی،عدم وجود تماس چشمی،عدم توانایی ابراز احساسات اشاره نمود که این رفتارها در نهایت به بروز خشم و خشونت منجر می گردد(۱۸).
چنانچه اشاره شد خشم بصورتهای مختلف بروز می کند که می تواند کلامی یا غیر کلامی (فریاد زدن یا کوبیدن در)و مستقیم یا غیر مستیم باشد(نابود کردن مانع یا صرفا پرتاب کردن چیزها). سایر شیوه های ابراز خشم بصورت ابراز کردن احساسات جریحه دار شده، صحبت کردن تکراری در مورد موضوعی خاص،بروز کدورت یا دوری گزیدن کامل ازافراد دیگر،می باشد به نظر می رسد افراد با ابراز خشم خود را در رسیدن به هدفشان موفق تر می بینند(۱۶).
بسیاری رفتارها با این که منجر به آسیب جسمی نمی شوند،پرخاشگری محسوب می شوندکه پرخاشگری کلامی نمونه ای از این رفتارها است.رفتارهای دیگری نظیر اعمال زور،ارعاب و سبکهای مدیریتی که پیامدهای روان شناختی زیانباری را در دیگران ایجاد می کنند و نیز طرد اجتماعی عمدی دیگران از دیگر رفتارهای پرخاشگرانه محسوب می شوند(۱۸).
چنانچه ملاحظه شد دسته بندی های مختلفی برای خشونت وجود دارد اما در اکثر موارد خشونت را به صورت خشونت فیزیکی ،کلامی،عاطفی و جنسی دسته بندی می کنند که خشونت فیزیکی به معنی آسیب رساندن به اعضاء بدن و ضرب و جرح خشونت عاطفی شامل تحقیر و تهدید ، خشونت کلامی مانند تهدید،سرزنش کلامی و فحاشی می باشد.سازمان بهداشت جهانی خشونت را در چهار دسته طبقه بندی نموده است:خشونت فیزیکی (مشت زدن،لگد زدن ،سیلی زدن،فریاد زدن،هل دادن،گازگرفتن،نیشگون گرفتن و زخمی کردن با اشیائ تیز و برنده)،خشونت لفظی(رفتارهایی مانند توهین و تحقیر و ارعاب و استهزاء و فحاشی)،خشونت نژادی(برخورد تهدید آمیزبعلت نژاد،رنگ،زبان،ملیت،مذهب،همکاری با اقلیت،محل تولد یا امکانات مالی یا هر وضعیت دیگر) و خشونت جنسی (هر گونه رفتار ناخواسته مر بوط به جنسیت که در حکم حمله به شخص تلقی و باعث تهدید و توهین یا شرمندگی وی شود)(۲).
خشونت می تواند با یا بدون اسلحه روی دهد و می تواند ترکیبی از روش های روانی و احساسی مثل محرومیت یا منع تغذیه،محبت یا مهربانی باشد.لذا سه شکل خشونت به ترتیب زیر تبیین شده است:تهدید کلامی،بالابردن صدا(فریاد زدن) و به نام صدا زدن به عنوان سوءاستفاده کلامی،سیلی زدن،نیشگون گرفتن،پرت کردن اشیاء،گازگرفتن،زدن،هل دادن،مو کشیدن یا چنگ زدن و… به عنوان خشونت فیزیکی،و بلند کردن مشت ،کوبیدن در و تلاش در جهت اعمال خشونت فیزیکی به عنوان سایر انواع در نظر گرفته شده است(۳).
خشونت پدیده ای پیچیده و طیف آن بسیار متفاوت است و شامل هر گونه رفتار تهدید کننده غیر کلامی(شامل اشاره با انگشت،خیره شدن و گره کردن مشت ها به سمت فرد)تهدیدات لفظی(شامل صدای خشمگین وبا تن بلند،فریاد زدن،جیغ کشیدن،ادای کلمات زشت)و یا تهاجم فیزیکی(لمس نامناسب،هل دادن،لگد زدن،ضربه زدن تا چاقو کشیدن و تیراندازی)می باشد(۲۸).
از آنجایی که هر فرد در محل کار خود با مراجعین متعددی روبرو می گردد ممکن است با توجه به شرایط هر شغل محیط کاری وی جهت بروز انواع خشونت مستعد گردد.تیمورزاده خشونت شغلی را تحت عنوان خشونت فیزیکی(استفاده عمدی از نیروی فیزیکی مانند خراش دادن ،هل دادن،لگد زدن،پرتاب کردن،چنگ زدن،نیشگون گرفتن،کشیدن موها و کتک زدن تعریف می نماید)و خشونت روانی(استفاده عمدی از قدرت شامل تهدید به استفاده از نیروی فیزیکی در مقابل شخص یا گروه دیگری که می تواند منتج به آسیب فیزیکی،روانی،اخلاقی و اجتماعی گردد)تقسیم بندی کرده است(۵).قاسمی نیز خشونت شغلی را به دو نوع فیزیکی و روانی تقسیم کرده است که خشونت روانی خود دارای انواع مختلفی است(۱۰).در بسیاری از مواقع انواع خشونتها با یکدیگر همپوشانی دارند(۳۰).
خشونت در محل کار معضلی جهانی است که شیوع آن به طور پیوسته در حال افزایش می باشد. مطالعات نشان داده است که طی دهه گذشته،میزان خشونت در محل کارسیصد درصد افزایش داشته است.در نتیجه مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها در آمریکا خشونت در محیط کار را یک اپیدمی قلمداد می کند(۸).
خشونت در محیط کار به صورتهای مختلف تعریف می گردد. (NIOSH)1خشونت در محل کار را چنین تعریف کرده است :اقدامات پرخاشگرانه نسبت به افرادی که در محل کار یا بیرون از آن در حال انجام وظیفه هستند(۱).
اما قاسمی در مقاله خود تعریف جامع و تخصصی خشونت در محیط کار را به این صورت ذکر کرده که موقعیت های شغلی که کارکنان در آن مورد سوء استفاده ،تهدید یا حمله از سوی فرد یا افراد دیگر در
National Institue for Occupational Safty and Health (NIOSH)(1
موقعیت های کاری خود قرار می گیرند خشونت کاری نامیده می شوند(۱۰).این موقعیتها شامل زمان حضور در محل کار ،مواقع ایاب و ذهاب و همچنین ماموریتهای کاری می باشد(۳۰).رحمانی خشونت محل کار را به عنوان هر حادثه یا موقعیتی تعریف می کند که در آن فرد در محل کار خود یا شرایط مربوط به آن مورد بدرفتاری،تهدید یا حمله قرار گیرد(۸).به عبارت دیگرخشونت در محیط کار به مواردی گفته می شود که در آن فرد یا افراد در موقعیت های مرتبط با کارشان مورد آزار یا سوء استفاده واقع شوند.بررسی ها نشان می دهد که امروزه خشونت در بسیاری از محیطهای کاری رو به افزایش است والبته یکی از این محیط ها ،محیط های ارائه خدمات بهداشتی درمانی می باشد(۱۷). خشونت شغلی موجب احساس ناراحتی فرد در محل کارش شده و ممکن است وی را با بروز آسیب فیزیکی مواجه نماید (۵).این در حالی است که ناکرینگر خشونت مرتبط با کار را شامل هر فعالیتی مرتبط با کار یا حادثه ای که در محیط کار اتفاق می افتد،می داند که در آن فرد به طور عمد از نیروی فیزیکی یا سوءاستفاده عاطفی نسبت به کارمند استفاده نموده باشد(۳۱).
از نظر شکل بروز، رفتار خشونت آمیز را می توان به سه دسته خشونت عریان و خشونت پنهان و خشونت نمادین تقسیم بندی نمود و از نظر سطح آگاهی فاعل هنگام اقدام به خشونت،می توان رفتار خشونت آمیز را به سه دسته خشونت آگاهانه ،خشونت ناآگاهانه و خشونت ناخواسته تقسیم بندی نمود و از نظر کیفیت آسیب پذیری رفتار خشونت بار را می توان به دو دسته خشونت روانی(روحی) و خشونت جسمانی تقسیم بندی کرد.
بعضی از مشاغل در معرض خطر بیشتری از نظر وقوع خشونت در حین کار قرار دارند. مراقبین بهداشتی در این میان در تمام مناطق دنیا بیش از سایرین در معرض خشونت هستند،به طوری که بیش از ۵۰ درصد از کارکنان بهداشتی دارای تجربه خشونت در حین کار هستند و این مسئله در سیستم های بهداشتی به عنوان یک مشکل جدی مطرح است(۲۸).رفعتی در مقاله خود عنوان نموده است که پرستاران ۳ برابر بیش از کارکنان دیگر در معرض خشونت قرار می گیرند و پرستاران زن از آسیب پذیری بیشتری برخوردارند(۳۲).خشونت نسبت به کارکنان ممکن است ناشی از منابع مختلفی مانند بیماران، خانواده یا دوستان بیمار و سایر همکاران باشد(۲۸)که در این راستا تالاس درمطالعه خود از میزان بالای بروز خشونت از سوی همکار را در همه انواع خشونت ذکر می کند(۳۳).طبق مطالعات مختلف درهمه سطوح حرف بهداشتی اعمال خشونت مشاهده گردیده است.بطور مثال در مطالعه رحمانی بروزخشوت نسبت به پرسنل اورژانس و فوریتها بسیار زیاد بوده و در این افراد امری عادی تلقی می گردید(۸).پرستاری ازپرمخاطره ترین حرف گروه پزشکی می باشد که بدلیل تعامل نزدیک پرستار با بیمار، همراهان وی و گروه های متفاوت مراقبتی بطور جدی در معرض خشونت قرار دارد.طبق مطالعات اعمال خشونت در پرستاران به حدی بالا است که آنها اعمال خشونت را جزئی از شغل و ماهیت حرفه خود می دانند(۲۸).
با توجه به اهمیت و گستردگی موضوع خشونت نسبت به پرستاران انجمن بین المللی پرستاران ،چهار هدف را برای تحقیق در زمینه خشونت و تجاوز علیه پرستاران منتشر کرده است که شامل موارد زیر می باشد شیوع انواع مختلف وقایع خشونت که توسط پرستاران مشاهده و یا تجربه شده است،توصیف شرایطی که احتمالا منجر به این وقایع می گردند،بررسی دانش پرستاران در این زمینه و به کار بردن منابع امنیتی،و تعیین عوامل خطر برای پرستارانی که احتمال دارد قربانیان خشونت شغلی باشند(۲۸).
عوامل بیشماری می توانند سبب مستعد شدن شرایط ابراز خشونت نسبت به پرستاران باشند به طور کلی عواملی که خطر در معرض خشونت قرار گرفتن پرستاران را در مقایسه با سایر گروه ها افزایش می دهند شامل تعاملات احساسی زیاد با بیماران و خانواده آنها،شب کاری،استرس محیط کاری،عدم کفایت تعدا د پرسنل،عدم کفایت ایمنی محیط کار،بالا بودن بار کاری و تعداد زیاد شاغلین زن می باشد .بدین ترتیب بیشترین خطر در مواجهه با خشونت در محیط کار بیمارستان نیز مربوط به پرستاران می باشد(۵).از دیگر عوامل می توان از استفاده از پرسنل موقت و کم تجربه،کار نوبتی،کمبود امکانات امنیتی،طراحی نامناسب محل کار،اتاقهای انتظار نامناسب،حجم کار زیاد،عدم کنترل رفت و آمدها،سوء مصرف الکل و مواد را نام برد.در بعضی از تحقیقات عوامل مرتبط با بروز خشونت در بیمارستان را به عوامل موثر فردی و عوامل سازمانی و همچنین عوامل مرتبط با بیمار و همراه وی تقسیم بندی نموده اند(۲).در تحقیق ناکرینگر به عوامل مرتبط در دو دسته به تفصیل پرداخته می شود(۳۱).در میان فاکتورهای موثر فردی پرستار در این مطالعه عواملی مانند جنس، سن ،سابقه پایین کاری،سطح تحصیلات ،وضعیت تاهل،رتبه شغلی پایین،داشتن تماس زیاد با بیمار،مصرف دارو و الکل و خستگی مطرح شده و پیش بینی شد که این عوامل سبب بالاتر رفتن احتمال خطر قرار گرفتن در معرض خشونت گردد و در مقابل داشتن تجربه کاری،نداشتن سابقه روبرو شدن قبلی با خشونت ویاد گیری رویکردهای مقابله ای با خشونت و توانمندی حل مساله،اثر مثبت در عدم وقوع خشونت دارد.
عوامل سازمانی نیز شامل بخش محل خدمت،نوع نوبت کاری،تعداد نوبت کاری ،کمبود پرسنل ،وجود خط تلفن مستقیم و غیر مستقیم و دوربین مدار بسته و زنگ خطرو اتاق استراحت با کلید برای پرستار و زنگ اخبار برای بیمار،در دسترس بودن پزشک ،در دسترس بودن امکانات خدماتی ،تدابیر محافظتی واقدامات مقامات مافوق و سیاست و قانون رایج در آن سازمان می باشد. به نظر می رسد که داشتن امکانات و فراهم بودن عوامل سازمانی سبب کاهش بروز خشونت شود .نوع بیمارستان وبخش خود به تنهایی می توانند شرایط را برای بروز خشونت مهیا نماید. بعضی از بخشها دارای خطر بروز خشونت بالایی هستند. مانند بخش اورژانس و بخش های روانی(۲).