اهداف طرح:
هدف اصلی طرح (General Objective):
محاسبه هزینه های پرداخت از جیب خدمات تشخیصی سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
اهداف فرعی (Specific) Objectives:
۱٫تعیین مشخصات زمینه ای( سن، جنس، نوع بیمه) مراجعین به خدمات سرپایی تشخیصی در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۲.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات رادیولوژی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۳.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سی تی اسکن بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۴.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سونوگرافی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۵.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات آزمایشگاهی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
اهداف کاربردی (: (Applied Objectives
۱-شناسایی میزان پرداخت از جیب خانوارها در خدمات تشخیصی سرپایی
۲-ارائه نتایج به بیمارستان ها و بیمه ها جهت استفاده مدیریتی
د- سؤالات پژوهشی:
۱-مشخصات زمینه ای( سن، جنس، نوع بیمه) مراجعین به خدمات سرپایی تشخیصی در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۲-میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات رادیولوژی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۳- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سی تی اسکن بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۴- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سونوگرافی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال۱۳۹۱ چگونه است؟
۵- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات آزمایشگاهی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
فصل دوم:
مبانی نظری تحقیق
محقق در ابتدا به بررسی کلیات نظام سلامت و مسئله مهم پرداخت از جیب می پردازد و در ادامه به مهمترین بحث نظام سلامت که بحث عدالت در سلامت بوده پرداخته می شود و حیاتی ترین عامل در عدالت در سلامت که مسئله پرداخت از جیب می باشد به طور کامل بررسی می شود.
کلیات نظام سلامت ایران در زمینه پرداخت از جیب (out of pocket)
هرچند براساس قانون برنامه چهارم توسعه، دولت موظف است سهم پرداخت از جیب مردم را به زیر ۳۰ درصد کاهش دهد اما با تصویب و اعلام تعرفه های بخش خصوصی توسط سازمان نظام پزشکی که افزایشی چشمگیری نسبت به سال قبل داشت و عدم عکس العمل قانونی سازمان های بیمه گر، عکس این اتفاق رخ داد و بیمه شدگان مجبور شدند علاوه بر پرداخت فرانشیز ما به التفاوت تعرفه خصوصی به دولتی را نیز بپردازند .که این عوامل منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم به میزان ۷۰ درصد می شود. در دهه ١٩٨٠ مفهوم توسعه پایدار در مجامع شکل گرفت و به عنوان راه حلی برای معمای توسعه مطر ح گردید . توسعه پایدار بر پایه انسان سالم قابل شکل گیری است . در طی سالیان گذشته سلامت به صورت فزاینده ای به عنوان یک بخش محوری و اساسی در توسعه پایدار شناخته شده است و موفقیت های زیادی در برقراری ارتباط میان مسائل محیطی و اقتصادی با سلامت حاصل شده است. توسعه نیافتگی که منجر به فقر می شود و توسعه نامتناسب، خطری جدی برای سلامت به شمار می روند . سلامت نه تنها یک شاخص کلیدی از موفقیت فرایند توسعه است بلکه شاخصی برای توسعه پایدار نیز می باشد.
عکس مرتبط با اقتصاد
بخش بهداشت و درمان به عنوان یکی از مهم ترین بخش های اقتصادی اجتماعی تأثیر قابل توجهی در وجود یا فقدان فقر در جامعه دارد . به دلیل هزینه های بالای خدمات سلامت ، بی توجهی به مکانیسم های حمایتی از افراد جامعه باعث خواهد شد که در بسیاری از موارد بحرانی، کانون اقتصادی خانواده تحت یک فشار مالی به سمت فقر پیش رود . این مسأله از یک طرف خروج نیروی انسانی سالم از جامعه و از طرف دیگر تعداد خانواده های فقیر در کشور را خواهد افزود . لذا مشارکت عادلانه مردم در تأمین منابع در بخش سلامت با بهره گرفتن از مکانیسم ها ی پیش پرداخت یکی از ضروریات اصلی در جامعه کنونی است. با توسعه فناوری در بخش سلامت و استفاده از آن در سطح وسیع در تشخیص پزشکی و افزایش عرضه کنندگان بخش سلامت و نیز دسترسی بیش تر خانوارها به امکانات پزشکی همراه با توسعه فرهنگ بیمه، هزینه مصرف خدمات سلامتی افزایش یافته است به گونه ای که سهم هزینه های بخش سلامت از کل تولید ناخالص جهانی از ۳ درصد در سال ۱۹۴۸ به ۹/۷ درصد در سال ۱۹۹۷ افزایش یافته است. شیوه تامین این هزینه ها با توجه به نظام تامین مالی در کشورها متفاوت است و از طریق مالیات عمومی ، مالیات خاص برای بخش سلامت ، بیمه های تامین اجتماعی و بیمه درمان خصوصی و نیز از طریق پرداخت از جیب مردم تامین می گردد. هریک از شیوه های فوق آثار متفاوتی در تامین عدالت اجتماعی و نیز کارایی نظام سلامت خواهد داشت. هر چه شیوه تامین مالی از محل مالیات و نیز از طریق پیش پرداخت انجام شود نظام سلامتی عادلانه تر خواهد بود و هر چه میزان تامین منابع بیشتر از محل پرداخت مستقیم از جیب خانوار و در زمان بیماری دریافت شود، نظام تامین منابع نظام سلامت غیر عادلانه تر خواهد بود.مهمترین نتایج مشارکت غیر عادلانه خانوار در تامین منابع مالی نظام سلامت به صورت زیر است:
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
۱-خانوار ها سهم ناعادلاته ای را از توان پرداخت خود در بخش سلامت هزینه خواهند کرد.
۲-درصد خانوارهایی که هزینه کمرشکن سلامتی را پرداخت می کنند افزایش می یابد
۳-با افزایش میزان این خانوارها نابرابری در توزیع درآمد افزایش خواهد یافت
۴-خانوار ها به دلیل عدم توانایی در پرداخت هزینه های سلامتی به زیر خط فقر نزول خواهند نمود.
براساس مطالعات حساب های ملی سلامت در کشور، بیش از نیمی از منابع در زمان بیماری و به صورت پرداخت مستقیم از جیب مردم تأمین می شود. به همین لحاظ در رتبه بندی سال ٢٠٠٠ ساز مان جهانی بهداشت، کشور جمهوری اسلامی ایران از نظر شاخص مشارکت عادلانه در تأمین منابع بخش سلامت بین ١٩١ کشور رتبه ١١٢ را احراز کرد. هم از نظر مفهومی و هم از نظر عملی شاخص مشارکت عادلانه مردم در تأمین منابع، توسعه یافته و سازمان جهانی بهداشت شاخص های دقیق تر و عملی تری را برای محاسبه میزان عادلانه بودن نظام سلامتی در تأمین منابع توسط خانوار ارائه داده است. براساس آخرین مطالعات انجام شده در این خصوص و با بهره گرفتن از نتایج آمارگیری هزینه و درآمد خانوار و حساب های ملی موارد زیر حاصل گردیده است:
شاخص مشارکت عادلانه خانوار در تأمین منابع سلامتی ٨٣ درصد محاسبه گردیده است.
۳۳/۲ درصد از خانوارها مواجه با پرداخت هزینه های کمرشکن سلامتی بوده اند . به عبارت دیگر حدود دو میلیون نفر از جمعیت کشور با این گونه هزینه ها مواجه بوده اند.
٣۵ درصد خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن بیمه نیز بوده اند.
در مورد میزان بیمه شدگان کشور هیچ اتفاق نظری وجود ندارد.
در مطالعه ای که تحت عنوان تعیین الگوی بهره مندی جمعیت ساکن در جمهوری اسلامی ایران در اسفند ۱۳۸۱ توسط دبیر خانه تحقیقات کاربردی مرکز توسعه شبکه و ارتقای سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور بر روی یک نمونه متشکل از ٣۵٠٠ خانوار انجام شده است نشان می دهد که ٢۶ درصد از جامعه مورد مطالعه تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند.اما آمار های رسمی حاکی از آن بود که تنها ۹ درصد مردم بدون بیمه اند. براساس مطالعات صورت گرفته ۵۶ درصد از هزینه ها، از جیب مردم پرداخت می گردد. ٨ درصد از خانوارها به هنگام بستری شدن در بیمارستان علاوه بر قرض کردن مجبور به فروش دارا یی های خود می شوند که این رقم در بستری شدگان بخش مراقبت ویژه به ٢٢ درصد می رسد(بهبهانی و همکاران ۱۳۸۴).
عدالت در سلامت و شاخص های مهم برای ارزیابی عدالت و بررسی پرداخت از جیب
عدالت در سلامت[۱]
اغلب مردم بر این باورند که سلامتی یکی از اجزای اساسی کیفیت زندگی می باشد و به همین دلیل برای حفظ این مهم نقش خدمات بهداشتی درمانی بسیار حایز اهمیت است. سوال مشکلی که غالبا سیستم های بهداشتی و درمانی با آن مواجهند این است ،که این خدمات چگونه باید تامین مالی شوند و چه کسانی باید به آن ها دسترسی داشته باشند و با چه هزینه ای از این خدمات بهره مند شوند. نظام های مختلف درمانی پاسخ های مختلفی به این سوالات می دهند اما آنچه همواره باید مورد توجه قرار گیرد رعایت اصل اساسی عدالت در تمامی مراحل برخورداری از خدمات بهداشتی و درمانی می باشد(لایت و همکاران ۲۰۰۴).
در واقع آنچه در هر سازمان تامین سلامتی حائز اهمیت است، برقراری عدالت در برخورداری از خدمات بهداشتی درمانی برای همگان می باشد. عدالت در سلامت و برخورداری از خدمات بهداشتی درمانی از مسائل بسیار مهم است و اغلب نظام های بهداشتی درمانی آن را به عنوان یکی از اهداف اساسی خود قرار داده اند البته این اهداف بیشتر جنبه اخلاقی و غیر رسمی دارد(آروناچالام و همکاران ۲۰۱۲)
اهمیت حق برخورداری از مراقبت های بهداشتی و درمانی در ایجاد سلامت برای انجام فعالیت های اجتماعی است ، بنابراین دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی پیش زمینه ایجاد عدالت در جامعه است. در واقع حق برخورداری از مراقبت های بهداشتی و درمانی باعث ایجاد فرصت های برابر در جامعه می شود(سئونا ۲۰۰۴).
عدالت در خدمات بهداشتی درمانی تاکید بر این دارد که هر کس باید فرصت برابر برای به دست آوردن سلامت داشته باشد و هیچکس نباید از این بابت دچار خسارت و زیان گردد. البته باید توجه داشت که مفهوم عدالت از مفهوم برابری متمایز است. برابری تاکید بر درمان برابر بدون توجه به سایر عوامل موثر بر این امر دارد . اما هدف عدالت در نظر گرفتن تفاوت های بین افراد جامعه است، تفاوت هایی که اکثرا بی مورد هستند و قابل کنترل می باشند(آروناچالام و همکاران۲۰۱۲).
تعریف عدالت در بخش بهداشت و درمان
سلامت یکی از حقوق ثابت همه انسانهاست. همه انسانها باید از سلامت برخوردار باشند عواملی که سلامت را به خطر می اندازد برای همه باید کاسته شود و در زمان بیماری هم باید بتواند از خدمات متناسب با نوع و شدت بیماری بهره مند گردند.
منظور از عدالت در سلامت ، برخورداری ازدسترسی یکسان به خدمات یا امکان استفاده تک تک افراد از خدمات بهداشتی در موارد نیازاست. عدالت در ارائه مراقبتهای بهداشتی معمولا مبتنی بر این شکل می گیرد که مراقبت سلامت را باید طبق نیاز توزیع کرد نه بر حسب توان و تمایل به پرداخت . بحثهای عدالت در سطوح مختلف سیستم مراقبت های بهداشتی در جریان هستند و با توجه به اینکه کارایی ( نسبت بازده به منابع مصروفه ) تنها معیار قضاوت درباره ی توزیع منابع نیست اقتصاد دانان و سایر تحلیلگران سیاسی بهداشت باید عدالت را به عنوان یک معیار پر اهمیت در نظر بگیرند . عدالت یک مفهوم چند وجهی و گسترده است و شامل اثر بخشی (رسیدن و تحقق اهداف) در مدیریت و تخصیص منابع نیز می شود زیرا هنگامی که استفاده اثر بخش از منابع محدود می شود به این معناست که نیاز هایی که می توانست برآورده شود ، برآورده نخواهد شد، لذا عدالت باید پاسخگویی را نیز در بر بگیرد(وان دوسلار و همکاران۲۰۰۶).
سلامت یکی از حقوق ثابت همه انسانهاست . همه انسان ها باید از سلامت برخوردار باشند عواملی که سلامت را به خطر می اندازد برای همه باید کاسته شود و در زمان بیماری هم باید بتواند از خدمات متناسب با نوع و شدت بیماری بهره مند گردند. تقریباً در میانه قرن گذشته در شروع کار سازمان بهداشت جهانی، متفکران جهان بر این نکته تأکید داشتند که سلامت فقط منحصر به فقدان بیماری نیست . برخورداری از رفاه کامل جسمی ، روانی ، اجتماعی و معنوی به عنوان تعریف سلامت در طی قرن گذشته مورد قبول و اجماع متفکران قرار گرفت .
حال حاضر نیز توسعه یافتگی هر اجتماعی را از روی کیفیت سلامت مردم آن اجتماع ، میزان توزیع عادلانه سلامت درمیان طیف های مختلف اجتماعی و نیز میزان محافظت از افراد محروم در مقابل عوامل آسیب رسان به سلامت آن اجتماع قضاوت می کنند . هدف از بررسی حاضر پایش عدالت در سلامت و مراقبت های سلامت می باشد.
به عبارت دیگر عدالت در سلامت وقتی رخ می دهد که همه آحاد جامعه بتوانند سلامت کامل خود را حفظ کنند و وضعیت اجتماعی ، اقتصادی آنها در میزان سلامت آنها تاثیری نداشته باشد(لنکرانی ۱۳۸۹). انجمن بین المللی عدالت در سلامت ، عدالت را به این صورت تعریف می کند. فقدان تفاوت های سیستماتیک و بالقوه قابل برطرف کردن در یک یا چند جنبه از سلامت در یک جمعیت و زیر گروه های اقتصادی اجتماعی ، دموگرافی و جغرافیایی(سئونا ۲۰۰۴).
مفهوم عدالت در خدمات سلامتی در طی سالیان مختلف همواره مورد بحث بوده است .البته عدالت از جنبه های مختلف تعریف می شود ولی تمام تعاریف موجود حول یک محورند. توزیع منصفانه هر چیزی مانند خدمات بهداشتی و درمانی در بین افراد و گروه های مختلف جامعه (زرو ۲۰۰۷) اجرای عدالت موقوف بر ۳ اصل است : ۱- قوانین عادلانه ۲- اجرای عادلانه ۳- آگاهی مردم از حقوق خود.
انواع عدالت
عدالت افقی [۲] : به معنای درمان برابر برای نیاز برابر است . منظور از عادلانه بودن افقی یعنی نظام بهداشتی و درمانی در درمان فرد که مشکل مشابهی دارند با روش مشابهی به درمان آنها بپردازد. عدالت افقی بیشتر در دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی مورد توجه قرار می گیرد.یعنی جایی که هدف اصلی اطمینان حاصل کردن از این است که افراد با نیاز برابر به صورت برابر و یکسان مورد درمان واقع شوند. عدالت افقی در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی مستلزم آن است که دسترسی برابر برای افرادی که نیاز برابر دارند فراهم شود. این اصل در هر یک از ۳ معیار دسترسی به کار برده شده است .یعنی در فراهم بودن خدمات ، بهره گیری ازخدمات و خروجی یا پیامد ناشی از خدمات بهداشتی و درمانی(سالاریان ۱۳۸۴)
مفهوم فراهم بودن خدمات را می توان در اینجا به توزیع تمامی منابع بهداشتی و درمان تعبیر نمود. عدالت در خروجی های بهداشتی و درمانی مهم ترین معیار عدالت هستند چرا که منعکس کننده هدف تهیه خدمات بهداشتی و درمانی است که خود باعث بهبود سلامتی و بهداشت و درمان می شود(سالاریان ۱۳۸۴).
موضوع عدالت افقی در تامین مالی بهداشت و درمان امری است که نسبتا کمتر به آن توجه شده است. عدالت افقی را می توان بر حسب وسعت آن به این صورت تعریف نمود . توانایی برای پرداخت برابر و ایجاد پرداخت بر اساس توان پرداخت بدون توجه به فاکتورهایی مثل : سن و جنس و غیره ، ناعدالتی افقی به دلایل متعدد ایجاد می شود .در بیمه های خصوصی گروه های پرخطر مثل سالمندان ، سیگاریها و وجود بیماری زمینه ای حق بیشتری نسبت به افراد کم خطر با توانایی پرداخت برابر می پردازند(کالیر و همکاران۲۰۰۰)
عکس مرتبط با سیگار
معیارهای متعددی برای اندازه گیری عدالت افقی در توزیع درآمد ها و تامین مالی عمومی در تئوری مطرح شده است. به جز نظریه آرنسون و همکارانش که در سال ۱۹۹۴ مطرح شد هیچ یک از تئوری های دیگر رضایت بخش نبوده اند. معیار معروفی که توسط آتکینسون در ۱۹۸۰ و پلوتینک در ۱۹۸۱ و کینگ در ۱۹۸۳ پیشنهاد شد به ارزیابی رتبه بندی های توزیع درآمد قبل از وصول مالیات و بعد آن پرداخته است. آرنسون و همکارانش بر این امر تاکید داشتند که ناعدالتی افقی مربوط به درمان هم رتبه و مساوی است و رتبه بندی به درمان ناعدالتی ها می پردازد.
عدالت عمودی [۳] : به معنای دریافت خدمات بهداشتی درمانی نابرابر و بر حسب نیاز افراد مختلف است. یعنی افرادی که نیازهای مختلف بهداشتی درمانی دارند، به شیوه های مختلف درمان شوند. این مفهوم با در نظر گرفتن نیازهای مختلف گروه های اجتماعی اقتصادی بیشتر مشخص می شود. همچنین با توجه به خدمات ارائه شده به گروه های اجتماعی اقتصادی بیشتر شناخته می شود. این نوع عدالت از طریق تعیین اولویت شکل می گیرد. یعنی در این مفهوم ایده افزایش دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی برای گروه های مختلفئ جمعیت که نیازهای بهداشتی و درمانی مختلف دارند مطرح می شود. در مفهوم عدالت عمودی این پرسش مطرح می شود که هدف گذاری در ارائه خدمات بهداشتی درمانی در گروه های مختلف جمعیت با نیاز مختلف چقدر درست و صحیح می باشد(وان دوسلار و همکاران۲۰۰۶)
اندازه گیری عدالت در بخش بهداشت و درمان
در سیاست بهداشتی و درمانی موضوع عدالت اغلب مفهومی بسیار وسیع تر از آنچه در عمل مشاهده می شود دارد. در ادبیات اقتصاد بهداشت همواره مباحث متععدی در باب اهمیت جنبه های مختلف عدالت و نحوه اندازه گیری آن ها وجود دارد. بسیاری از محققان بر این باورند که عدالت از جنبه دسترسی عادلانه به خدمات درمانی باید تعریف شود. در حالی که اقتصاد دانان آنالیز عدالت را از جنبه بهره وری حائز اهمیت می دانند(لایت و همکاران۲۰۰۴).
از اوایل دهه ۸۰ میلادی مونی و لی گرانت دو محقق برجسته اقتصاد سلامت ، این عقیده را بسط دادند که در اغلب برنامه های بهداشتی و درمانی، عدالت در دسترسی به خدمات باید مورد ارزیابی و اندازه گیری قرار گیرد. یعنی کسانی که نیاز برابر به درمان دارند باید فرصت برابری نیز برای بهره گیری از خدمات درمانی داشته باشند یا هزینه مشابهی برای درمان برابر بپردازند. اما مسئله این است که نیاز برابر به خدمات درمانی برای افراد مختلف راه های دسترسی مختلفی را به همراه دارد. به این معنا که افراد تحت تاثیر عوامل مختلف تقاضای مختلفی برای رفع نیازهایشان دارند(لایت و همکاران۲۰۰۴)
امروزه یکی از مهم ترین اصول نظام های سلامتی در کشورهای توسعه یافته مبحث عدالت در سلامت است. برای اندازه گیری عدالت ، این مفهوم در ۳ حوزه زیر بررسی وآنالیز می شود:عدالت در تامین مالی سلامت، عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، عدالت در سطح سلامت افراد
عدالت در تامین مالی سلامت
کشور ها از لحاظ تامین مالی نظام های سلامتی خود متفاوت عمل می کنند. اکثر کشورها بر نظام مالیاتی برای تامین مالی خدمات بهداشتی و درمانی تکیه دارند. عده ای بیمه ی اجتماعی دارند و عده ای هنوز بر منابع خصوصی تاکید دارند که همان بیمه خصوصی و پرداخت های مستقیم را شامل می شود. این منابع از لحاظ تصاعدی[۴] بودن متفاوتند. از خصوصیات یک سیستم تصاعدی این است که سهم افراد کم درآمد جامعه در درآمد اجتماعی کمتر و سهم افراد با درآمد بالاتر بیشتر است. در مالیات بردرآمد سهم بالایی از سهم افراد ضعیف جامعه برای پرداخت های سلامتی اختصاص می یابد. در نظام منابع خصوصی نیز افراد با درآمد پایین سهم بیشتری پرداخت می کنند به این ترتیب این نظام اصطلاحا نزولی[۵] عمل می کند و سهم افراد با درآمد بالا در هزینه های اجتماعی کمتر است. این نظام ها کاملا ناعادلانه بوده و فشار مالی بر افراد ضعیف در جامعه اعمال می نمایند. سیستم تامین مالی با اخذ مالیات مستقیم در مراقبت های بهداشتی و درمانی دارای سیستمی تصاعدی بوده است . مالیات های غیر مستقیم وضعیت نزولی داشته و مالیات های عمومی که متوسط مستقیم و غیر مستقیم است تصاعدی عمل می کنند و بیمه ی اجتماعی ساختار تصاعدی دارند.(وگ استاف و همکاران۲۰۰۰)
برای ارزیابی تصاعدی بودن سیستم های مالی در بخش بهداشت و درمان باید از شاخص های تصاعدی استفاده نمود.یکی از شناخته شده ترین این شاخص ها شاخص کاکوانی است. شاخص کاکوانی میزان تصاعدی بودن یا نزولی بودن سیستم تامین مالی را نشان می دهد. منظور از تصاعدی بودن این است که پرداخت های افراد از درآمد خود به طرق مختلف و برای دریافت خدمات به صورت سهمی ار درآمد همراه با افزایش درآمد افزایش می یابد و نزولی بودن یعنی با افزایش درآمد این پرداخت ها کاهش می یابد. در تصاعدی بودن هر چه درآمد افراد بالاتر باشد سهم بیشتری از درآمد آنها به صورت مالیات ، بیمه اجتماعی و پرداخت مستقیم برای خدمات بهداشتی درمانی اختصاص می یابد. که این سیستم به مفهوم توزیع عادلانه بار مالی هزینه هاست. اما سیستم نزولی بر خلاف عدالت اجتماعی است.کشور هایی که سیستم تامین مالیه هزینه های بهداشتی و درمانی شان عمدتا بر اساس پرداخت های خصوصی است نزولی ترین ساختار را دارد و آنها که بر اساس بیمه تامین اجتماعی است بعد از آن قرار می گیرند. و آنها که از طریق مالیات است دارای ساختار تصاعدی است. شاخص کاکوانی [۶] بیانگر تناسب توزیع درآمد در جمعیت مورد نظر می باشد . برای تعیین چگونگی توزیع درآمدها که آیا عادلانه است یا خیر از منحنی لورنس [۷] استفاده می کنندکه در محور عمودی آن درصد درآمد تعلق گرفته به جمعیت و در محور افقی درصد جمعیت قرار گرفته است. حال اگر به هر درصد جمعیت همان درصد درآمد تعلق گیرد توزیع کاملا عادلانه است. قطر این مربع نشان دهنده توزیع عادلانه است. هر چه تحدب این منحنی بیشتر باشد توزیع ناعادلانه تر و هر چه به سمت قطر برود عادلانه تر است(کالیر و همکاران۲۰۰۰)
در نظام مالیاتی تصاعدی ، نابرابری درآمدی کاهش می یابد در حالی که در نظام نزولی کاملا ناعدالتی وجود دارد. شاخص کاکوانی در نظام تصاعدی بین شاخص تمرکز [۸] و ضریب جینی [۹] قرار می گیرد. در این نظام کاکوانی مثبت است.
شاخص نابرابری تیل [۱۰] : شاخصی است که ارزش حوادث مختلف را با جنبه احتمال وقوع آن می سنجد. این مقیاس به اندازه گیری درجه امکان پذیری حوادث مختلف که چقدر عادلانه است ، می پردازد. شاخص تیل تفاوت های بین حداکثر و مقدار قابل انتظار یک وضعیت را مشخص می سازد، ارزش این شاخص منفی نمی شود .
شاخص اتکینسون[۱۱] : این شاخص وضعیت عملی رفاه اجتماعی و وضعیت زیر رفاه و ارتباط بین تغییرات حاصله در این مورد و ناعدالتی را بیان می کند. این شاخص بین صفر (عدالت کامل ) و یک (بی عدالتی کامل) قرار می گیرد. اتکینسون تنها شاخصی است که اغلب برای آنالیز مزایای خدمات بهداشتی و درمانی موثر واقع می شود. شاخص های دیگر بیشتر برای آنالیز حساسیت بکار می روند. در نهایت باید گفت در تامین مالی نظام سلامت اصل اساسی پرداخت بر اساس توان و بهره مندی بر اساس نیاز است.
برای برقراری عدالت در تامین مالی نظام سلامت باید به موارد زیر توجه کرد:
۱ – پرداخت مستقیم از جیب[۱۲]
یکی از شاخص هایی که برای سنجش عدالت در سلامت مورد سنجش قرار می گیرد پرداخت از جیب مردم است.از محدودیت های این شاخص نسبی بودن آن است که عملا اثر گذاری آن را در ظرفیت پرداخت خانواده به خوبی نشان نمی دهد.
۲-شاخص مشارکت عادلانه مالی در نظام سلامت
در محاسبه این شاخص صورت کسر ، هزینه هایی است که خانوار به صورت مستقیم صرف سلامتی خود می کند و مخرج کسر ، هزینه های غیر خوراکی را شامل می شود. شاخص مشارکت عادلانه خانوار ، باید به خاطر سپرد که هیچ شاخصی به تنهایی نمی تواند وضعیت ناعدالتی را در مشارکت مالی خانوار معین کند. این شاخص سهم مشارکت خانوار را مشخص می کند و ابزاری است برای سیاستمداران بهداشتی و درمانی تا به ارزیابی این سهم بپردازند و درجه عادلانه بودن آن را حساب کنند تا بتوانند زمانی که بار مالی پرداخت ها از توان پرداخت خانوارها خارج است را مشخص کنند.
این شاخص از سال ۲۰۰۰ توسط سازمان جهانی بهداشت معرفی و مطرح شده است.در عمل این سنجه میزان بی عدالتی در مشارکت مالی مردم در تامین هزینه های سلامت را می نمایاند و بویژه پرداخت کمرشکن را نشان می دهد.
۳- هزینه های اسف بار و کمر شکن[۱۳]
از نسبت هزینه های سلامت به ظرفیت پرداخت هر خانوار محاسبه می گردد. بالا رفتن این شاخص بدین معنی است که خانوار میزان غیر منطقی از ظرفیت پرداخت خود را باید جهت نگهداشت سطح سلامت و درمان اعضای خانوار بناچار هزینه کند. برای این شاخص یک حد بحران تعریف می شود که تجاوز از این حد بحرانی به عنوان اسف بار و کمرشکن نامیده می شود. این مرز ۴۰ درصد تعیین شده است. نکته قابل توجه بین طبقات اجتماعی کانون هزینه هاست که برای خانوار ایجاد مشکل می نماید برای ثروتمند طبقه دارو و برای گروه های فقیر هزینه های بستری است.
شاخص ضریب جینی
معروفترین شاخصی که از طریق آن نحوه توزیع منابع و شکاف طبقاتی را در جوامع مختلف می سنجند. ضریب جینی یک واحد پراکندگی آماری است که معمولا برای سنجش میزان نابرابری در توزیع درآمد یا ثروت در یک جامعه آماری استفاده می شود. ارزشی بین صفر و یک دارد .یک ضریب جینی پایین برابری بیشتر در توزیع درآمد یا ثروت را نشان می دهد در حالیکه ضریب جینی بالاتر توزیع نابرابر را مشخص می کند. ضریب جینی بیشتر در مطالعات بهداشتی و درمانی بکار می رود. ضریب جینی از منحنی لورنس بدست می آید که توزیع درآمد را نسبت به جمعیت بیان می کند. ضریب جینی مقیاسی برای ناعدالتی های در سطح درآمد افراد است. هم چنین می تواند برای برآورد ناعدالتی در توزیع سلامت در جمعیت به کار گرفته شود(سالاریان ۱۳۸۴)
عدالت در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی
باید توجه داشت که در هر ارزیابی عدالت در سیستم بهداشتی درمانی لازم است تنها به مقدار پرداخت برای خدمات ارائه شده توجه نشده بلکه به اینکه چه مقدار از خدمات بهره می گیرند نیز توجه شود. محققین بیان می کنند که اغلب مشخصه های اصلی سیستم ارائه خدمات بهداشتی درمانی نه تنها بر مقدار خدماتی که مردم بکار می برند اثر می گذارد بلکه بر نوع خدمات مورد استفاده آنها و توزیع بهره گیری و مقدار پرداخت برای آنها نیز تاثیر گذار است(وان دوسلار و همکاران۲۰۰۶)
اغلب سیاستمداران بهداشتی و درمانی در بازارهای اقتصادی خود نظام های پوشش همگانی جمعیت برای دستیابی به خدمات بهداشتی و درمانی را گسترش داده اند. آنچه در نظام های بهداشتی درمانی حائز اهمیت فراوان است پایش اثربخشی سیاست های سلامتی و برقراری اهداف عدالت در این نظام هاست.
